Formulaire de demande de Médecin traitant

Information importante avant de remplir le formulaire

Ce service est strictement réservé, pour le moment, aux personnes :en Affection de Longue Durée (ALD) et/ou âgées de 70 ans ou plus. Important: Cet accompagnement ne garantit pas qu’un Médecin Traitant pourra vous être attribué, mais nous mettons tout en œuvre pour vous aider dans votre démarche. Merci de votre compréhension !
Important – Critères géographiques. Pour que votre demande puisse être prise en compte, vous devez résider dans l'une des communes suivantes: Arras, Achicourt, Saint-Laurent-Blangy, Dainville, Beaurains, Saint-Nicolas, Vimy, Sainte-Catherine, Anzin-Saint-Aubin, Agny, Neuville-Saint-Vaast, Rœux, Bailleul-Sir-Berthoult, Tilloy-lès-Mofflaines, Thélus, Fampoux, Rivière, Wailly, Athies, Feuchy, Beaumetz-lès-Loges, Roclincourt, Willerval, Monchy-le-Preux, Gavrelle, Farbus, Ficheux, Ransart, Écurie, Blairville, Hendecourt-lès-Ransart, Basseux. En dehors de ces villes et villages, nous ne serons malheureusement pas en mesure de traiter votre demande
En raison d’un grand nombre de sollicitations, votre demande est, automatiquement placée sur liste d’attente. Tous les champs du formulaire sont obligatoires : une demande incomplète ou ne répondant pas aux critères indiqués ne pourra pas être instruite. Ce service, proposé par la CPTS du Grand Arras, ne garantit pas l’attribution d’un médecin traitant. La référente du service transmettra votre demande aux médecins généralistes partenaires, lesquels restent libres d’accepter ou non de nouveaux patients. Nous vous remercions de votre compréhension.
La référente du service, tout comme les médecins généralistes sollicités, font leur maximum pour tenter de trouver des solutions. Nous sommes pleinement conscients du stress que peut générer l'absence de médecin traitant, en particulier pour les personnes les plus fragiles. Cependant, aucun motif ne saurait justifier un comportement agressif ou violent à l’égard de la référente. Tout manquement à la courtoisie entraînera systématiquement un signalement à la CPAM, l’arrêt immédiat de l’accompagnement, et, dans les cas les plus graves, un dépôt de plainte auprès des autorités judiciaires compétentes. Merci de rester respectueux.
📞 Savez-vous qui appeler ? Lorsque votre médecin traitant est indisponible ou que vous n'en avez pas, le SAS (Service d'Accès aux Soins) est là pour vous orienter vers la solution la plus adaptée. En composant le 15 (du lundi au vendredi de 8 h à 20 h), un professionnel de santé évalue votre situation et peut vous proposer un rendez-vous avec un médecin de ville, vous orienter vers une autre réponse adaptée ou, si nécessaire, vers les urgences. Le soir, les week-ends et les jours fériés, la médecine de garde, appelée PDSA (Permanence des Soins Ambulatoires), prend le relais. Elle est accessible au 03 21 71 33 33 et permet de consulter un médecin lorsque votre problème de santé ne peut pas attendre la réouverture des cabinets médicaux. En faisant appel au SAS ou à la médecine de garde, vous contribuez à réserver les services d'urgences aux situations les plus graves et vous bénéficiez souvent d'une prise en charge plus rapide pour un problème de médecine générale. En cas d'urgence vitale, composez immédiatement le 15.
En Cas d'Urgence Vitale

Je compose le 15
Identité

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Merci de saisir un numéro de Sécurité Sociale valide.Format: 0 00 00 00 000 000 / 00.
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Code Postal
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Numéro de téléphone fixe
Merci de saisir un numéro de téléphone valide.Format: 00 00 00 00 00.
Numéro de téléphone Portable
Merci de saisir un numéro de téléphone valide.Format: 00 00 00 00 00.
Coordonnées du dernier Médecin Traitant

NomPrénom
Ville d'exercice
Code Postal & Nom de la Commune
Merci de donner la ou les raison.s de l'arrêt de la prise en charge par ce Médecin Généraliste
Êtes-vous en ALD ?
Pouvez-vous vous déplacer jusqu'au Cabinet ?
Information libre
Élément que vous jugeriez utile (enfant mineur rattaché à la demande, etc)
En attendant qu’un médecin traitant puisse vous être trouvé, accepteriez-vous de bénéficier de notre dispositif de Téléconsultations Assistées et Augmentées (TCAA) ? Une infirmière se rend directement à votre domicile pour vous accompagner lors d’une consultation avec un médecin à distance. Grâce à un équipement médical moderne et connecté, le médecin peut réaliser un examen clinique à distance et, si nécessaire, assurer votre prise en charge : prescription de traitements, renouvellement d’ordonnances, conseils médicaux, etc. Une solution pour faciliter votre accès aux soins dans l’attente de l’identification d’un médecin traitant. Dispositif proposé sous réserve de répondre aux critères d’inclusion.
Si vous faites la demande pour un tiers

Votre nomVotre prénom Lien avec le demandeur ou organisme
Numéro de téléphone fixe ou Portable
Merci de saisir un numéro de téléphone valide.Format: 00 00 00 00 00.
Votre adresse Mail
example@example.com
Par la soumission de ce formulaire la personne: 1️⃣reconnaît avoir reçu une information sur les objectifs du dispositif d'Accompagnement à la recherche d'un médecin traitant de la CPTS (ARMT) et son fonctionnement, 2️⃣accepte le principe d’un partage d’informations entre les différents professionnels impliqués dans la prise en charge, dans le respect des règles déontologiques et de la confidentialité propres à chacun, 3️⃣garde la liberté de quitter le dispositif à tout moment et de demander l’accès, la modification et la suppression de ses données en contactant la CPTS (contact@cptsdugrandarras.com)
Merci de confirmer que vous êtes un être humain
CPTS DU GRAND ARRAS

contact@cptsdugrandarras.com

1, Square Saint-Jean

62000 ARRAS

www.cptsdugrandarras.com
Formulaire d'accompagnement à la Recherche d'un Médecin Traitant (ARMT)

Confirmation de la prise en charge de votre demande. Votre demande a bien été enregistrée, et votre nom a été ajouté à la liste des patients en recherche de médecin traitant. Cependant, cette démarche ne vous empêche pas de continuer vos recherches par vous-même. Par souci de transparence, nous vous informons que la priorité est donnée aux patients : âgés, atteints de pathologies chroniques, dont l’état de santé risque de se dégrader sans suivi médical. En attendant de trouver un médecin traitant,si vous avez besoin de consulter, vous pouvez vous adresser à un professionnel de santé du territoire, notamment via le service de Médecine de Garde au 03 21 71 33 33. En cas d’urgence, avant de vous rendre à l’hôpital, appelez le 15. Nous rappelons que les professionnels de santé participent volontairement à cette démarche et font de leur mieux pour améliorer l’accès aux soins des patients. Dans tous les cas,la Référente du service vous tiendra informé(e) par téléphone de l’évolution de votre demande.
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