Formulaire de demande de Médecin traitant

Information importante avant de remplir le formulaire

Ce service est pour le moment strictement réservé aux personnes en ALD et/ou âgées de plus de 75 ans. Merci de votre compréhension
Je comprends que ma demande sera prise en compte uniquement si je n'ai plus de médecin traitant, si ce dernier cesse son activité où si je viens d'emménager dans un nouveau logement éloigné de mon médecin traitant actuel. Je comprends également qu'il faut être en ALD (Affection Longue Durée) et/ou avoir 75 ans et plus. J'ai conscience que toutes les informations ci-dessous ont un caractère obligatoire. La Référente du Service ne pourra traiter ma demande si le formulaire est incomplet et si je n'entre pas dans les critères énoncés plus haut (age et/ou ALD)*
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Ville d'exercice *
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Merci de donner la ou les raison.s de l'arrêt de la prise en charge par ce Médecin Généraliste*
Êtes-vous en ALD ?*
Pouvez-vous vous déplacer jusqu'au Cabinet ?*
Information libre
Élément que vous jugeriez utile (enfant mineur rattaché à la demande, etc)
Si vous faites la demande pour un tiers

Votre nomVotre prénom Lien avec le demandeur ou organisme
Numéro de téléphone Portable
Merci de saisir un numéro de téléphone valide.
Votre adresse Mail
example@example.com
En soumettant ce formulaire, j'accepte que les informations saisies soient exploitées dans le cadre du traitement de ma demande.
Merci de confirmer que vous êtes un être humain*
CPTS DU GRAND ARRAS

contact@cptsdugrandarras.com

1, Square Saint-Jean

62000 ARRAS

www.cptsdugrandarras.com
Formulaire d'Aide à la Recherche d'un Médecin Traitant

Cette démarche n'engage pas la CPTS dans une obligation de trouver un Praticien. Les médecins restent libres de la gestion de ĺeur Patientèle. En cas de nécessité, vous avez la possibilité de faire appel au service de la médecine de garde au 0321713333. En cas d'urgence vitale, faites le 15.
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