The CRAFFT Questionnaire (version 2.0)

La realizará oralmente el médico clínico

Inicio: “Le voy a hacer algunas preguntas que les hago a todos mis pacientes. Le ruego que responda con la mayor sinceridad posible. Trataré sus respuestas de manera confidencial.”

nombre completo*

D.O.B*

MM/DD/YYYY

Fecha*

MM/DD/YYYY

Email*

example@example.com

Numero de Telefono*

Area CodePhone Number

Parte A

Durante los ÚLTIMOS 12 MESES, ¿cuántos días usted:

1. ha bebido más de unos sorbos de cerveza, vino u otra bebida que conteníaalcohol? Diga “0” si la respuesta es ninguno.*

N° de días

2. ha consumido marihuana (hierba, maría, hachís o comidas de cannabis) o“marihuana sintética” (como “K2” o “Spice”)? Diga “0” si la respuesta es ninguno.*

N° de días

3. ha consumido alguna otra sustancia para drogarse (por ejemplo, otras drogasilegales, medicamentos recetados o sin receta, y cosas que se esnifan o inhalan)?Diga “0” si la respuesta es ninguno.*

N° de días

¿El paciente respondió “0” a todas las preguntas de la Parte A?

Haga solo la pregunta sobre el COCHE, luego deténgase
Haga las seis preguntas CRAFFT* que se encuentran a continuación

Parte B

NoSí

*Dos o más respuestas afirmativas (sí) sugieren un problema grave y la necesidad de otra evaluación. Véanse al dorso las instrucciones