Permission to Treat

Yo (Nosotros) Imprimir nombre(s) de tutor legal autorizamos a Passaic Pediatrics, PA y su personal para que brinden Servicios medicos a mi niño(s), listado a continuacion
Servicios medicos a mi niño(s), listado a continuacion
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Yo (Nosotros) autorizo a los siguientes personas a traer a mi(s) hijo(s) para recibir tratamiento, y/o para contacar en case de un emergencia:
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