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Bilan en ligne GRATUIT
SPÉCIAL PERTE DE POIDS, REGULATION HORMONALE
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Language
Français
English (US)
1
JE SUIS AXELLE ET VOUS ?
*
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Prénom
Nom de famille
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2
QUEL AGE AVEZ VOUS ?
*
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3
QUEL EST VOTRE PAYS DE RESIDENCE
*
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4
VOUS ÊTES
*
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Pré ménopausée
Ménopausée
Post menopausée
Aucun des 3
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5
VOTRE (PRE)MENOPAUSE EST LIÉE A
Une ablation des ovaires
Une hystérectomie
L'âge
Précocité
Cancer du sein
Autre
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6
QUELS SONT LES SYMPTÔMES QUI VOUS ENNUIS
*
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Choix multiple
Bouffées de chaleur
Sueurs nocturnes
Sueurs froides
Migraine
Perte de libido
Irritabilité
Depression
Prise de poids
Douleurs articulaires
Mauvais sommeil/insomnies
Sécheresse vaginale
Moral dans les chaussettes
Perte de cheveux
Envie de sucre
Fringales
Grosse fatigue
Graisse abdominale
Crise d angoisse
Poils indésirables
Jambes lourdes
Mauvaise circulation sanguine
Impatience
Jambes sans repos
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7
QUELS SONT CEUX QUE VOUS AIMERIEZ VRAIMENT DIMINUER OU FAIRE DISPARAITRE ?
*
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8
VOS SYMPTÔMES SONT ILS STABILISÉS?
*
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Oui
Non
Pas tous
J'aimerai vous en parler de vive voix
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9
PRENEZ VOUS DES COMPLEMENTS ALIMENTAIRES POUR CES SYMPTÔMES ?
*
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Par exemple pour les bouffées de chaleur ou autres
Oui
Non
Ca fonctionne bien
Ca ne fontionne pas
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10
SI OUI QUEL COMPLÉMENT ET POUR QUEL SYMPTÔME
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11
AVEZ VOUS UN TRAITEMENT HORMONAL
*
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OUI
NON
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12
SI OUI LEQUEL ET POUR QUELLE RAISON
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13
AVEZ VOUS EU UN CANCER DU SEIN
*
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Oui je suis passée par là
Ma maman / ma grand mere
Non c est ok
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14
QUEL EST VOTRE OBJECTIF EN TERME DE PERTE DE POIDS
*
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Poids ok
entre 1 et 3kg
entre 3 et 6 kg
entre 6 et 10 kg
entre 10 et 15 kg
+ de 15 kg
Je souhaite juste éliminer ma graisse abdominale
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15
D'OU PROVIENT CETTE PRISE DE POIDS
*
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Plusieurs réponses possibles
Tout est ok de ce côté là
Grossesse
Malbouffe
Arrêt du tabac
Alcool
Maladie
Grignotages
Manque d'activité physique
Stress
Menopause
Aucune idée
Autre
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16
AVEZ VOUS DES PROBLÈMES DE SANTÉ
*
Ce champ est obligatoire.
Si vous avez l'une de ces pathologies notez les dans autre
Non
J'ai une pathologie particulière
J'ai une pathologie particulière et un traitement spécifique
J'ai un traitement chronique
Autre
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17
SOUFFREZ VOUS DE L'UNE DE CES PATHOLOGIES ?
Plusieurs choix possible
Diabète
Hyperthyroïdie
Hypothyroïdie
Ablation de la thyroïde
SPOPK
Endométriose
Hypertension sans restriction particulière
Hypertension avec restrictions de mon médecin
Fibromyalgie
Problèmes de coeur et/ou prise d'anti coagulant
Problème intestinal
Maladie de Crohn
Syndrômes du colon ou intestins irritables
Problèmes renaux
Ablation de la vésicule biliaire
Autre
Aucune
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18
COMMENT SE PASSE VOTRE DIGESTION
*
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J'ai le ventre gonflé
J'ai des remontées acides
J'ai des crampes d'estomac
J"ai des ballonnements
Je suis souvent constipée
J'ai souvent la diarrhée
J'ai de grosses douleurs intestinales
Aucun problème à ce niveau là
J'ai des flatulences gênantes
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19
ETES VOUS SOUS ANTI DEPRESSEUR ?
*
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OUI
NON
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20
MERCI D'INDIQUER VOS DIFFÉRENTES ALLERGIES SI VOUS EN FAITES
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21
AVEZ VOUS D'AUTRES CHOSES A ME DIRE SUR VOTRE SANTÉ OU MALADIE
Huge
Large
Normal
Small
Ok
quote
Created with Sketch.
Ok
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22
SOUFFREZ VOUS DE RETENTION D'EAU ?
*
Ce champ est obligatoire.
OUI
NON
JE NE SAIS PAS
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23
COMMENT EST VOTRE PEAU
*
Ce champ est obligatoire.
Niquel pas de problème
En manque de tonicité
Avec des vergetures
Un peu de peau d'orange
J'ai de la cellulite
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24
SI JE VOUS DIS COLLAGÈNE
*
Ce champ est obligatoire.
Je ne connais pas
J'en ai déjà pris
J'en prend actuellement
Je ne sais jamais lequel
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25
COMMENT EST VOTRE ALIMENTATION ?
*
Ce champ est obligatoire.
Plusieurs réponses possibles
Je cuisine beaucoup et mes repas sont équilibrés
Je cuisine mais je sais pas si je mange équilibré
Je ne cuisine pas
Je grignote souvent
Je saute des repas
Je ne mange pas du tout équilibré
Je me prive de manger
Je déteste les légumes
J'ai des allergies alimentaires
J'aime trop le McDO !
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26
BUVEZ VOUS DU CAFÉ ?
*
Ce champ est obligatoire.
OUI
NON
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27
SI JE VOUS DIS CHOCOLAT
*
Ce champ est obligatoire.
J'adore ça
J'aime mais sans plus
Je n'aime pas ça
J'y suis allergique
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28
FAITES VOUS DU SPORT
*
Ce champ est obligatoire.
OUI
NON
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29
AVEZ VOUS DEJA SUIVI UN PROGRAMME PERTE DE POIDS
*
Ce champ est obligatoire.
OUI
NON
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30
SI OUI LE(S)QUEL(S) ET QUELS ONT ÉTÉ LES RÉSULTATS
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31
QUEL EST OU QUELS SONT VOS OBJECTIFS PRINCIPAUX
*
Ce champ est obligatoire.
Plusieurs réponses possible
Stopper les symptômes de la ménopause
Perdre du poids
Soigner ma peau en général
Eliminer ma cellulite
Eliminer les poils disgracieux
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32
QUELS SONT VOS OBJECTIFS PRINCIPAUX
*
Ce champ est obligatoire.
Plusieurs réponses possibles
Stopper les symptômes de la menopause
Perdre du poids
Soigner ma peau
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33
COMMENT ESTIMEZ VOUS VOTRE MOTIVATION POUR ATTEINDRE VOTRE OBJECTIF
*
Ce champ est obligatoire.
Je suis très motivée, c'est ma priorité
Je suis prêt(e) à faire les efforts nécessaires
Cela va être difficile, j'ai besoin d'un réel accompagnement
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34
QUEL TÉMOIGNAGE VOUS RESSEMBLE LE +
*
Ce champ est obligatoire.
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35
QUEL SERAIT VOTRE BUDGET MENSUEL TOUT COMPRIS
*
Ce champ est obligatoire.
Dans l éventualité que vous souhaitiez que je vous propose des programmes personnalisés et adaptés après vous avoir fait votre bilan gratuit
Entre 50€ et 100€ par mois pour un coup de pouce
Entre 100€ et 150€ par mois avec un suivi régulier
+ de 150€ par mois avec un accompagnement complet car je suis très pressée de dégommer mes kg
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36
COMMENT PRÉFÉREZ VOUS ÊTRE RECONTACTER POUR FINALISER VOTRE BILAN
*
Ce champ est obligatoire.
Tous mes comptes rendus sont fait par audio
Par messenger
Par WhatsApp
Via un rdv téléphonique
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37
CHOISISSEZ VOTRE CADEAU BONUS
Vous souhaitez recevoir
Un ebook de recettes saines
Un ebook sur la cellulite
Un ebook sur le rééquilibrage alimentaire
Un ebook de recette
Un guide de la nutrition
Un guide sur la digestion
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38
VOTRE NUMERO DE TELEPHONE
*
Ce champ est obligatoire.
Aucun démarchage ou publicité ne vous sera envoyé
Merci de saisir un numéro de téléphone valide.
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39
VOTRE EMAIL
*
Ce champ est obligatoire.
exemple@exemple.com
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40
VOTRE NOM SUR FACEBOOK ET IMAGE DE PROFIL
Si vous avez choisis l'option messenger
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41
VOTRE NOM SUR TIKTOK
si vous m'avez contacté par ce réseau social
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42
DERNIÈRE QUESTION : EST CE QUE VOUS AIMERIEZ DEVENIR CONSEILLÈRE EN BIEN ÊTRE POUR LES FEMMES A CÔTÉ DE VOTRE EMPLOI OU A TEMPS COMPLET ?
(Compléments alimentaires, skincare, makeup ou autres
pourquoi pas ca semble intéressant
Pourquoi pas mais je n'y connais rien
Je veux bien des infos sur le concept
Non merci ça ne me dit rien
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43
FÉLICITATIONS 😊 VOUS N'AVEZ PLUS QU'À VALIDER CE QUESTIONNAIRE ET M'ENVOYER UN MESSAGE QUAND C'EST FAIT. JE REVIENS VERS VOUS DANS LES MEILLEURS DELAIS POUR VOUS FAIRE VOTRE BILAN. A TRES VITE 😉
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