Formulario de solicitud de Atención caritativa/ayuda financiera

Tenga en cuenta:

• No podemos garantizarle que pueda optar a una ayuda financiera, aunque la solicite.
• Una vez que envíe su solicitud, podremos comprobar toda la información y pedirle información adicional o pruebas de ingresos.
• En un plazo de 30 días naturales a partir de la recepción de su solicitud cumplimentada y de la documentación, le notificaremos si puede optar a la ayuda.

Enumere a los miembros de su familia, incluido usted. "Familia" incluye a las personas emparentadas por nacimiento, matrimonio o adopción que viven juntas.

Seleccione "Agregar miembro de la familia" a continuación para agregar miembros adicionales de la familia.

Deben declararse los ingresos de todos los miembros mayores de la familia. Las fuentes de ingresos incluyen, por ejemplo:

• Salarios
• Desempleo
• Trabajo autónomo
• Indemnización laboral
• Invalidez
• SSI
• Manutención de los hijos y del cónyuge
• Programas de estudio y trabajo (estudiantes)
• Pensión
• Distribuciones de cuentas de retiro

Debe facilitar información sobre los ingresos de su familia. La verificación de los ingresos es necesaria para determinar la ayuda financiera.

Todos los miembros de la familia mayores de 18 años deben declarar sus ingresos. Si no puede aportar documentación, puede presentar una declaración escrita y firmada en la que describa sus ingresos. Por favor, proporcione pruebas de cada fuente de ingresos identificada.

Para que se considere completa, la solicitud presentada debe incluir la siguiente información sobre los ingresos:

• Copia completa del último formulario 1040 del IRS presentado y todos los anexos correspondientes (si corresponde)
• Copia completa de la última declaración de impuestos de Oregón (u otro estado) Formulario 40 y todos los anexos (si procede)
• Formulario 1099 de la Seguridad Social (si procede); o
• Recibos de sueldo actuales (3 meses); o
• Aprobación o denegación del derecho a Medicaid o a la asistencia médica financiada por el Estado.
• Aprobación/denegación del derecho al subsidio de desempleo.

Si no tiene justificantes de ingresos o no tiene ingresos, adjunte una página adicional con una explicación y los extractos bancarios de los 3 últimos meses.

Gastos mensuales del hogar:

Por favor, adjunte una página adicional si hay alguna otra información sobre su situación económica actual que desee que conozcamos, como dificultades económicas, gastos médicos excesivos, ingresos estacionales o temporales, o pérdidas personales.

Entiendo que Coquille Valley Hospital puede verificar información revisando información de crédito y obteniendo información de otras fuentes para ayudar a determinar la elegibilidad para asistencia financiera o planes de pago. Afirmo que la información anterior es verdadera y correcta a mi leal saber y entender. Entiendo que si se determina que la información financiera que proporciono es falsa, el resultado puede ser la denegación de la asistencia financiera, y puedo ser responsable de los servicios prestados y se espera que los pague.