Questionario di idoeità al percorso
"La tua ultima dieta"
Informazioni Generali
Età
*
Peso attuale (kg)
*
Altezza (cm)
*
Indice di Massa Corporea (IMC) (se noto)
Storia Medica
Hai mai avuto una diagnosi di diabete di tipo 2?
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Si
No
Hai mai avuto problemi di pancreatite o infiammazioni del pancreas?
*
Si
No
Hai mai avuto problemi di calcoli biliari o malattie della cistifellea?
*
Si
No
Hai mai avuto problemi di tiroide, inclusi noduli tiroidei o carcinoma midollare della tiroide?
*
Si
No
Hai mai avuto problemi cardiovascolari, come infarti, ictus o insufficienza cardiaca?
*
Si
No
Assunzione di Farmaci
Stai attualmente assumendo farmaci per il diabete? Se sì, specificare quali:
*
Si
No
Se hai risposto "SI" indica quali:
Digita qui la tua risposta
Stai assumendo altri farmaci prescritti regolarmente? Se sì, specificare quali:
*
Si
No
Se hai risposto "SI" indica quali:
Digita qui la tua risposta
Allergie e Reazioni
Hai allergie a qualsiasi farmaco, in particolare a farmaci per il diabete come gli analoghi del GLP-1?
*
Si
No
Hai mai avuto reazioni avverse a farmaci per la perdita di peso?
*
Si
No
Stile di Vita e Tentativi di Perdita di Peso
Hai mai seguito un programma di perdita di peso in passato?
*
Si
No
Quali metodi hai provato per perdere peso? (diete, esercizio fisico, farmaci, chirurgia, etc.):
Motivazione e Obiettivi
Qual è la tua motivazione principale per voler perdere peso?
*
Migliorare la salute generale
Aumentare l'energia e il benessere
Ragioni estetiche
Altro (specificare)
Quali sono i tuoi obiettivi specifici di perdita di peso?
Informazioni Supplementari
C'è qualcos'altro che dovremmo sapere sulla tua salute o sulla tua storia medica?
Informazioni di contatto
Inserisci qui sotto le tue informazioni di contatto per essere contattato dal personale medico che valuterà la tua idoneità al percorso
Numero di Telefono
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Prefisso
Numero di Telefono
Email
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esempio@esempio.com
Avvertenze:
Le informazioni fornite in questo questionario sono confidenziali e saranno utilizzate solo per determinare la tua idoneità preliminare al programma "La Tua Ultima Dieta". Una valutazione medica completa sarà necessaria per confermare la tua partecipazione e l'idoneità all'uso del farmaco a base di semaglutide.
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