Questionario di idoeità al percorso "La tua ultima dieta"
  • Questionario di idoeità al percorso

    Questionario di idoeità al percorso

    "La tua ultima dieta"

  • Informazioni Generali

  • Storia Medica

  • Hai mai avuto una diagnosi di diabete di tipo 2?*
  • Hai mai avuto problemi di pancreatite o infiammazioni del pancreas?*
  • Hai mai avuto problemi di calcoli biliari o malattie della cistifellea?*
  • Hai mai avuto problemi di tiroide, inclusi noduli tiroidei o carcinoma midollare della tiroide?*
  • Hai mai avuto problemi cardiovascolari, come infarti, ictus o insufficienza cardiaca?*

  • Assunzione di Farmaci

  • Stai attualmente assumendo farmaci per il diabete? Se sì, specificare quali:*
  • Stai assumendo altri farmaci prescritti regolarmente? Se sì, specificare quali:*

  • Allergie e Reazioni

  • Hai allergie a qualsiasi farmaco, in particolare a farmaci per il diabete come gli analoghi del GLP-1?*
  • Hai mai avuto reazioni avverse a farmaci per la perdita di peso?*

  • Stile di Vita e Tentativi di Perdita di Peso

  • Hai mai seguito un programma di perdita di peso in passato?*

  • Motivazione e Obiettivi

  • Qual è la tua motivazione principale per voler perdere peso?*

  • Informazioni Supplementari

  • Informazioni di contatto

    Inserisci qui sotto le tue informazioni di contatto per essere contattato dal personale medico che valuterà la tua idoneità al percorso
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  • Avvertenze:

    Le informazioni fornite in questo questionario sono confidenziali e saranno utilizzate solo per determinare la tua idoneità preliminare al programma "La Tua Ultima Dieta". Una valutazione medica completa sarà necessaria per confermare la tua partecipazione e l'idoneità all'uso del farmaco a base di semaglutide.
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