Solicitud para asistencia de renta
El programa se encuentra actualmente al límite de su capacidad. Esta solicitud determinará si cumples con los requisitos para ser un buen candidato para la lista de espera del programa. Explore otras vías de ayuda, como crear un plan de pago con su propietario, o buscar otras opciones devivienda dentro de su presupuesto, o comunicarse con amigos y familiares para obtener ayuda.
Nombre de cabeza de casa
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Primer Nombre
Apelllido
Dia de hoy
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Month
-
Day
Year
Fecha
Fecha de nacimiento
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-
Month
-
Day
Year
Date
Numero de telefono
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Porfavor de ingresar un numero de teléfono valido
Format: (000) 000-0000.
Correo electrónico
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ejemplo@ejemplo.com
Dirección
*
Direcciónde calle
Direcciónde calle
Ciudad
Estado
Código postal
Nombre del propietario / Empresa de administración de propiedades
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¿Es su propietario amigo o miembro de su familia?
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Si
No
¿Cuántos miembros hay en su hogar?
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¿Cuántas recamaras tiene su hogar?
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¿Cuanto paga de renta al mes?
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¿Cuánto esta atrasado?
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¿Puede mantener el alquiler por su propia cuenta?
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¿Ha intentado establecer un plan de pago con su propietario?
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¿A cuanto asciende el ingreso bruto total de su hogar para todos los miembros de su hogar mayores de 18 años? (El ingreso bruto es antes de impuestos)
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¿Ha solicitado asistencia para el alquiler antes?
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Si
No
¿Si es que si, cuando y por medio de cual agencia?
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¿Qué causo su situación?
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El hogar debe cumplir con uno de los siguientes criterios y estar en o por debajo del 80% de referencia de IAM o HEN.
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Tiene un pago de alquiler atrasado y actualmente debe todo o parte de un pago de alquiler (mes actual o meses anteriores); O
Se ha mudado por razones económicas 2 o más veces durante los 60 días inmediatamente antes de la solicitud de asistencia; O
Está viviendo en la casa de otra persona debido a dificultades económicas; O
Ha sido notificado de que su derecho a ocupar su vivienda o situación de vivienda actual se cancelará dentro de los 21 días después de la fecha de solicitud de asistencia; O
Vive en un hotel/motel y el costo no es pagado por organizaciones de caridad o por programas del gobierno federal, estatal o local para personas de bajos ingresos; O
Vive en una unidad de apartamentos SRO o de eficiencia en la que residen más de 2 personas o vive en una unidad de vivienda más grande en la que residen más de una persona por habitación; O
Está saliendo de una institución o sistema de atención financiado con fondos públicos.
A. Ingresos del hogar (marque uno que aplique al hogar). AMI es el ingreso medio del área.
*
Sin ingresos.
Ingresos iguales o menos del 30% del AMI.
Ingresos entre el 30% y el 80% AMI.
Tamaño de la familia
1
2
3
4
5
6
7
8
30% of AMI
$19,500
$22,250
$28,820
$31,200
$36,580
$41,960
$47,340
$52,720
80 % of AMI
$51,950
$59,350
$66,750
$74,150
$80,100
$86,050
$91,950
$97,900
B. Factores de riesgo de falta de vivienda (Marque todos los que se aplican a cualquier miembro adulto del hogar).
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Ha experimentado la falta de vivienda en los últimos cinco años.
El miembro del hogar tiene una condición de salud grave o incapacitante, incluyendo impedimento físico, de desarrollo, mental o emocional. Esto incluye el deterioro causado por trauma,abuso, trastorno de estrés postraumático o lesión cerebral. Una persona con VIH o SIDA se considera discapacitada.
Tiene una fecha programada en el tribunal para el desalojo..
Historial de desalojos en los últimos cinco años.
Debe más de tres meses de atrasos en el alquiler,incluido el mes actual.
Historial de interrupción de la vivienda debido a la raza, etnicidad, identidad de género,orientación sexual o religión de un miembro del hogar.
La red social está tensa financiera y/o emocionalmente; Los amigos y la familia también tienen dificultades financieras y no tienen recursos para compartir, el hogar ha "quemado puentes" con amigos y familiares.
Si no recibe esta ayuda, ¿se quedará sin hogar? Si este es su caso seleccione esta casilla.
C. Factores de riesgo adicionales para adultos jóvenes (18 a 24 años de edad). (Marque todo lo que se aplica a cualquier miembro adulto del hogar.)
La persona está embarazada o criando a sus hijos.
La persona esta o a estado bajo crianza temporal, adopción, atención de salud mental, tratamiento de drogas o alcohol, o ha estado involucrada en sistemas judiciales.
Notas adicionales.
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