Department of Intellectual and Developmental Disabilities

Nombre de la agencia: El condado de Ard Davidson y el gran Nashville

 

Direccion de la agencia:240 Great Circle Road Suite 338 Nashville, TN 37228

 

Telefono #: 615-321-5699

 

Fax#: 615-627-1405

Id. de cliente # (solo uso de la oficina):

Servicios que se proporcionarán

"Compruebe todos los que correspondan

Acuerdo

ElPrograma de Apoyo family no es responsable del pago de los servicios que exceden la asignación del plan. La persona que ha firmado a continuación ha participado en el desarrollo de este plan e indica su acuerdo con el plan por su firma.

Se debe recibir lo siguiente en la Oficina de Soporte Familiar para recibir servicios:

1. La copia firmada del Plan de Servicio de Apoyo a la Familia yel Formulario de Título VI ita discriminación está prohibida",

2 Verificación de la dirección,

3. Verificación de discapacidad y ciudadanía (si se solicita

AI firmar y datar este acuerdo, yo. el receptor del servicio o representante familiar designado, indico que entiendo los términos de este acuerdo y he recibido una copia del Formulario de Quejas. Los servicios se basan en la disponibilidad de fondos.

La Agencia cumple con el Título VI, que prohibe la discriminación por motivos de raza, color o nacionalidad.

Fecha: WCLC 6-12-24 DCLC 6-11-24

State of Tennessee / Estado de Tennessee Department of Intellectual and Developmental Disabilities / Departamento de Discapacidades Intelectuales y del Desarrollo

DISCRIMINATION IS PROHIBITED / La Discriminacion esta Prohibida

TITLE VI OF THE CIVIL RIGHTS ACT OF 1964 REQUIRES THAT FEDERALLY ASSISTED PROGRAMS BE FREE OF DISCRIMINATION. THE TENNESSEE DEPARTMENT OF INTELLECTUAL AND DEVELOPMENTAL DISABILITIES ALSO REQUIRES THAT ITS ACTIVITIES BE CONDUCTED WITHOUT REGARD TO RACE, COLOR, OR NATIONAL ORIGIN

El Título VI del Decreto de Derechos Civiles de 1964 requiere que los programas financiados por el gobierno federal sean libres de discriminación. El DEPARTAMENTO DE DISCAPACIDADES INTELECTUALES Y DEL DESARROLLO DE TENNESSEE también require que sus actividades sean conducidas sin distinción de raza, color, o de origen nacional.

Prohibited Practices Include: /Las prácticas prohibidas incluye:

• Denying any individual any services, opportunity, or other benefit for which he or she is otherwise qualified; / Negar a un individuo un servicio, oportunidad, u otro beneficio por el que él/ella de otra manera calificara;
• Providing any individual with any service or other benefit, which is different or is provided in a different manner from that which is provided to others under the program; / Proveer a un individuo con cualquier servicio u otro beneficio, que sea diferente o es otorgado de una manera diferente a la que es otorgada a otros dentro del programa;
• Subjecting any individual to segregated or separate treatment in any manner related to his or her receipt of service; / De ninguna manera puede someter a cualquier individuo a un tratamiento separado o segregado relacionado con el recibo de sus servicios.
• Restricting any individual in any way in the enjoyment of services; facilities; or any other advantage, privilege, or benefit provided to others under the program; / Restringir de alguna manera a un individuo que disfrute de los servicios, instalaciones; o cualquier otro tipo de ventaja, privilegio, o beneficio provisto a otros bajo el programa;
• Adopting methods of administration that would limit participation by any group of persons supported or subject them to discrimination; / Adoptar métodos de administración que limiten la participación de ciertas personas, o que las someta a discriminación;
• Addressing an individual in a manner that denotes inferiority because of race, color, or national origin; / Tratar a un individuo de una manera que denote inferioridad como consecuencia de raza, color, u origen de nacionalidad; 
• Subjecting any individual to incidents of racial or ethnic harassment, the creation of a hostile racial or ethnic environment, and a disproportionate burden of environmental health risks on minority communities. / Someter a un individuo a incidentes de hostilidad de indole racial o étnico, la creación de un ambiente de hostilidad racial o étnico, y una carga desproporcionada de riesgos de salud ambiental en comunidades minoritarias.

Should you feel you have been discriminated against, please contact the local Title VI coordinator. Si usted piensa que ha sido discriminado, por favor contacte al coordinador local del Título VI.

 

Name/Nombre: Donna Bryant

Title/Titulo: Director of Support Coordination

Address/Direcion: 240 Great Circle Road Suite 338 Nashville, TN 37228

Phone Number/Numero de telefono: 615-321-5699 x104

Fax/Fax: 615-322-9184

Any individual may file a Title VI complaint with the below listed entities. It is preferable that complaints be registered at the local level first. / Cualquier individuo puede presentar una demanda a Título VI con las siguientes entidades. Es preferible que las demandas sean registradas primero a nivel local.

Departamento de Discapacidades Intelectuales y de Desarrollo Title VI Compliance Director / Director de Cumplimiento del Título VI Seth B. Wilson UBS Tower, 8th Floor 315 Deaderick Street NASHVILLE, TN 37243 Seth.Wilson@tn.gov

U.S. DEPARTMENT OF JUSTICE / Departamento de Justicia de Estados Unidos COORDINATION & REVIEW SECTION - NYA / Sección de Coordinación-NYA CIVIL RIGHTS DIVISION / División de Derechos Civiles

950 PENNSYLVANIA AVENUE, N.W. WASHINGTON, D.C. 20530

(888)848-5306 (toll free voice and TDD)

EL CONDADO DE ARC DAVIDSON Y EL GRAN NASHVILLE DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN

Autorizo el uso o divulgación de mi información protegida identificable individualmente como se describe a continuación. Entiendo que esta autorización es voluntaria y puedo negarme a firmarla- MARQUE NA' EN TODOS LOS ESPACIOS SI DECIDE NO FIRMAR. Entiendo que si la persona u organización autorizada para recibir la información no es un proveedor, personal de Apoyo Familiar del Estado, miembro del Consejo Local, personal de la oficina comercial, Legisladores o Auditores Estatales, la información divulgada puede dejar de ser confidencial según el Código Anotado de Tennessee 33-3- 105 o protegida por las regulaciones federales de privacidad, la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico de 1996 (HIPAA)

Programa Nombre del Participante:

El Condado de Arc Davidson & Greater Nashville Pedidos y Pagos al Proveedor

340 Great Circle Road-Suite 338 Personal de Oficina de Negocios

Nashville, TN 37228 Miembros del Consejo de Apoyo Familiar

Auditores y Legisladores Estatales

Descripcion especifica y finalidad de la informacion:

1. Informacion al Departamento de Discapacidades Intelectuales y del Desarrollo

2. Auditores/supervisores estatales e independientes

3. Personal de la oficina comercial para la verificacion de pagos o servicios

4. Informacion sobre el historial de pagos de proveedores o pagos a proveedores.

El Participante del Programa o su representante debe leer y firmar a continuación:

Entiendo que mis servicios de Apoyo Familiar, elegibilidad para Familia o el pago por estos servicios no se veran afectados si no firmo este formulario.

Entiendo que puedo ver y copiar la información descrita en este formulario si lo solicito.

Entiendo que esta autorización expirará el 6/30/2025.

Entiendo que puedo revocar esta autorización en cualquier momento notificándolo a la persona / organización por escrito, pero si lo hago, no afectará ninguna acción tomada antes de revocar la autorización.

Declaración de Entendimiento de Apoyo Familiar de The Arc Davidson County & Greater Nashville

• Los recibos, las facturas y las estimaciones de los servicios de la compañía deben entregarse antes del 1 de junio de 2025. Le recomendamos que envíe recibos durante todo el año fiscal.
• El monto maximo por factura para el formulario/parta de horas de servicio en el hogar es de 5,500 por mes.
• Los trabajos de modificación del hogar y reparación/mantenimiento del automóvil deben ser completados por un negocio o contratista con licencia para recibir reembolsos o pagos de proveedores.
• Para recibir el reembolso de los medicamentos, se debe obtener una copia impresa de los costos de bolsillo en la farmacia. El recibo grapado a la bolsa no es aceptable.
• A partir del 7-1-24, ya no emitiremos cheques para reembolsos personales y solo reembolsaremos el deposito directo. Continuaremos pagando a los proveedores/proveedores con cheque.
•  ADVOIR Es responsabilidad del participante / tutor actualizar inmediatamente a nuestra agencia con cualquier cambio en la cuenta bancaria. Debe enviar un nuevo cheque anulado o una carta de la institución financiera con nuevos números de cuenta y ruta. No podemos aceptar números de cuenta/ruta escritos a mano.
• AIR Si está enviando recibos por necesidades nutricionales especializadas o suministros médicos que se pueden comprar sin receta, pague por separado y envíe el recibo solo por esos artículos. 
• Para el reembolso de la factura médica, debe presentar la factura real y el comprobante de pago para ser reembolsado (cheque cancelado, confirmación de pago, recibo impreso)
• Métodos para enviar recibos, estimaciones y facturas:

Correo a la dirección de la oficina

Fax 615-627-1405

Enviar un correo electronico a FSreceipts@arcdc.org

Dejar a la familia Personal de oficina de apoyo

Coloquelo en un buzon fuero del horario atencion ubicado Fuera de la puerta de nuestra oficina

NO envíe recibos, presupuestos y facturas/hojas de horas por correo electronico a nuestros correos electror de trabajo

• Si no ha utilizado al menos el 75% de sus fondos de Apoyo Familiar para el 1 de Marzo de 2025, estará en riesgo de recibir una asignación parcial o no recibir un plan de Apoyo Familiar para el año fiscal 2025/2026. Si se está retrasando para una compra tardía o un campamento, comuníquese con nosotros antes del 1 de Marzo de 2025.
• Haremos todo lo posible para verificar todos los recibos/facturas presentados y cualquier documentación de respaldo. La presentación de recibos falsos/fraudulentos es motivo para la terminación de la Manutención Familiar.
• En caso de muerte, por favor notifique a Apoyo Familiar tan pronto como sea posible. Los fondos restantes se pueden utilizar para pagar los servicios funerarios/crematorios pagados directamente a la funeraria/crematorio.

No habra excepciones con respecto a este formulario

Al firmar y fechar este acuerdo, yo, el Participante del Programa o representante familiar designado, indico que estoy de acuerdo con los términos de esta Declaración de Entendimiento Y reconozco que se me ha dado una copia de este documento para servir como recordatorio de esta información.

 

Los servicios se basan en la disponibilidad de fondos.

Firma del Participante del Programa o Representante Familiar Fecha

2024-2025 ACUSE DE RECIBO DE LAS APELACIONES - PROCEDIMIENTO DE QUEJA y POLITICA DE FRAUDE, DESPERDICIO Y ABUSO

Al firmar y fechar este formulario, yo, la persona apoyada o el representante legal indicamos que he recibido y entiendo los formularios que se enumeran a continuación:

Procedure_apelaciones/Procedimiento de Queja ra_Fraud, Politica de Despilfarro y Abuso

o 

Representante Personal/Tutor, segun corresponda

Firma del Empleado de la Agencia

FORMULARIO DE CERTIFICADO DE CIUDADANIA

Agencia de Proveedores de Apoyo Familiar: The Arcdc&GN

Complete la sección a continuación y verifique el estado apropiado.

Entiendo que, si no proporciono la documentación apropiada necesaria para verificar mi ciudadanía o estado de extranjero calificado, no seré elegible entonces para recibir beneficios de Apoyo Familiar. De igual forma, entiendo que, si a sabiendas e intencionalmente hago una declaración o representación falsa, ficticia o fraudulenta de ciudadanía o estatus de extranjero calificado, puedo ser declarado responsable bajo la Ley de Reclamos Falsos en TCA § 4-18-101 y siguientes, de cargos criminales bajo 18 U. S. C. § 911, o cualquier otro estatuto federal o estatal aplicable.

Si el formulario lo completa alguien que no sea el beneficiario de la Manutención familiar:

NOTA: Devuelva este formulario firmado a su agencia de proveedores de Apoyo Familar. Este formulario debe completarse anualmente. 

El Condado de Arc Davidson y el Gran Nashville

Formulario de Autorizacion de Deposito Directo

REQUERIDO ANUALMENTE

 

Complete este formulario y devuelvalo con su solicitud de Apoyo familiar. 

Autorizo a Arc Davidson County & Greater Nashville y a mi institución financiera a depositar automáticamente mi(s) reembolso (s) de Manutención Familiar en mi cuenta designada mencionada anteriormente. Esta autorización permanecerá en vigor hasta que dé aviso por escrito para cancelarla.