Fiche d'inscription nominative
Nom de l'escrimeur(euse)
*
Prénom
Nom de famille
Sexe
*
Homme
Femme
Date de naissance
*
-
Jour
-
Mois
Année
Date
Email de l'escrimeur(euse)
*
exemple@exemple.com
Nationalité
*
Pays de naissance
*
Ville de naissance
*
Adresse
*
Numéro et rue
Complément d'adresse
Ville
État/Région
Code Postal
Téléphone portable
*
Téléphone fixe
Retour
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Licence(s)
*
Bénévole
Enseignant
Escrime artistique
FFE Handi
Pass'Découvert
Sabre laser
Escrime Santé
Tireur
AFSUM
Certificat médical
*
Attestation (uniquement pour mineurs)
Enseignement
Double sur-classement
Simple sur-classement
Simple sur-classement M11 2A / M13 1A
Standard
Vétéran
Date du certificat médical (ou attestation) à remettre à la rentrée
-
Jour
-
Mois
Année
Attention ! Certificat médical exigé tous les 3 ans
Latéralité
*
Veuillez sélectionner
Droitier
Gaucher
Catégorie
*
Veuillez sélectionner
Eveil escrime M5/M7
Ecole d'escrime M9
Club d'escrime M9
Ecole d'escrime M11
Club d'escrime M11/M13
Club d'escrime M15 à Vétérans
Loisirs
Escrime santé séniors
Escrime artistique (laser/médiéval) M11 à M15
Escrime artistique (laser/médiéval) M17 à Vétéran
Sabre laser combat sportif (M17 et +)
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RESPONSABLE LEGAL N°1 :
Prénom
Nom de famille
Téléphone 1
Téléphone 2
Email
exemple@exemple.com
RESPONSABLE LEGAL N°2 :
Prénom
Nom de famille
Téléphone 1
Téléphone 2
Email
exemple@exemple.com
Personne à contacter en cas d'urgence
*
Prénom
Nom de famille
Lien
*
Téléphone 1
*
Téléphone 2
Email
exemple@exemple.com
Informations Médicales : Allergies (alimentaires, médicamenteuses, substances…), Affections particulières, traitements spécifiques (ventoline), etc...
Votre statut par rapport au club
Néo-adhérant
Adhérent en 2023/2024
Adhérent saison antérieure à 2023/2024
Autre club
J'autorise le club OGS Escrime à prendre des images de moi ou de mon enfant, et à les diffuser à des fins de promotions et de communication sur ses media (site web, réseaux sociaux, …)
*
Oui
Non
J'autorise mon enfant à quitter seul la salle d'arme
Oui
Non
Autorise l’enseignant ou la direction du club à prendre toutes les mesures d’urgence en cas d’accident, y compris la mise en oeuvre d’un transport par les pompiers
*
Oui
Non
Fait à
*
Le
*
-
Jour
-
Mois
Année
Date
Retour
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FICHE DE LIAISON REGLEMENT
Licenses
prev
next
( X )
Eveil escrime (M5-M7)
€
93.00
Ecole d'escrime M9
€
123.00
Ecole d'escrime M11
€
123.00
Club d'escrime M9
€
138.00
Club d'escrime M11 à M13
€
143.00
Club d'escrime M15 à Vétéran
€
143.00
Loisirs
€
138.00
Escrime Santé Séniors
€
138.00
Escrime artistique (laser/médiéval) M11 à M15
€
123.00
Escrime artistique (laser/médiéval) M17 à Vétéran
€
133.00
Sabre laser combat sportif M17 à Vétéran
€
148.00
Assurance fédérale Licence +
Facultatif
€
1.70
Cours supplémentaires
SI PLUSIEURS COURS CHOISIS : TARIF LE PLUS ELEVE + 60 € POUR CHAQUE COURS SUPPLÉMENTAIRE
€
60.00
Quantité
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Réduction famille
Si plusieurs membres d'un même foyer s'inscrivent au club, vous bénéficiez de 10€ de réduction par membre, dès le second. Pour en bénéficier, indiquez le code coupon "Famille1" lors de vos prochaines inscriptions. Ce code n'est pas valable pour le premier inscrit.
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