Formulário para contato de clientes WCR
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exemplo@exemplo.com
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Sistema(s) de Ortovoltagem que tem interesse:
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WCR 300
WCR 200
WCR 150
WCR 100
Há disponibilidade para reunião on-line se necessário?
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Não
Sim, entre em contato para combinar melhor momento
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Endereço
Endereço
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Estado
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Instituição Filantrópica?
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Instituição Publica?
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Não
A instituição possui serviço de radioterapia ativo?
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Sim
Não
Qual equipamento de Radioterapia utiliza?
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Acelerador Linear
Cobalto
Braquiterapia
Ortovoltagem
Não tenho equipamento
Já possui Bunker compatível para Ortovoltagem?
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Sim
Não
Demais contatos da empresa
Informe aqui os contatos principais da empresa para facilitar nossa comunicação.
Diretor(a) da empresa
Nome
Sobrenome
Telefone
Administrador(a)
Nome
Sobrenome
Telefone
Responsável pela negociação
Nome
Sobrenome
Telefone
Físico Médico (se houver)
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Responsável Financeiro
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