Formulaire d'inscription
L'EXPÉRIENCE FIERTÉ /PLACE ÉPHÉMÈRE
Information générale
Responsable
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Nom de famille
Prénom
Titre
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Organisation
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Courriel
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Date
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Day
-
Month
Year
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Date
Heure de début
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02
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23
:
Heure
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05
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
Minutes
Heure de fin
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Minutes
Type d'activité
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Groupe d'âge
Veuillez sélectionner
5-12
13-17
18-35
Récurrence
*
Veuillez sélectionner
Journalière
Hebdomadaire
Mensuelle
Téléphone
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Adresse
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Numéro et la Rue
VIlle
Province
Code postal
Information particulière
Soumission
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