Gezondheidsvragenlijst face cupping
Medisch geheim
Naam
Voornaam
Achternaam
Geslacht
Adres
Straat en Huisnummer
Straat en Huisnummer 2e regel
Plaats
Staat / Provincie
Postcode
Telefoonnummer
Voer een geldig telefoonnummer in.
E-mail
voorbeeld@voorbeeld.com
Geboorte datum
Beroep
Gezondheid
Heeft u last van acute of chronische gezondheidsklachten? Zo ja, welke?
Gebruikt u medicijnen? (welke en waarvoor)
Gebruikt u cortizone / of wanneer gestopt?
Gebruikt u antibiotica / of wanneer gestopt ?
Heeft u last van couperose, psoriasis, acne, hyperpigmentatie of andere huidproblemen? Zo ja, welke?
Welke type huid heeft u ?
Bent u onder behandeling van een huidtherapeut, dermatoloog, plastische chirurg?
Bent u afgelopen 3 maanden behandeld met botox, fillers, ooglidcorrectie, actieve chemische peeling of iets anders?
Bent u de afgelopen week in de zon of onder de zonnebank geweest?
Bent u in de overgang?
Heeft u last van allergieën/ of waarvoor (welke producten) bent u allergisch?
Bent u zwanger? Of bezig zwanger te worden ?
Hoe is de gezondheidstoestand op dit moment? Welke klachten zijn er?
Ik verklaar dat dit formulier naar waarheid is ingevuld. Door het versturen van dit formulier ga ik akkoord met de Algemene Voorwaarden..
Datum
-
Maand
-
Dag
Jaar
Datum
Versturen
Should be Empty: