Gezondheidsvragenlijst Gelaatsmassages

Gezondheidsvragenlijst Gelaatsmassages

Medisch geheim
Naam*

VoornaamAchternaam
Geslacht
Adres

Straat en Huisnummer

Straat en Huisnummer 2e regel

PlaatsStaat / Provincie

Postcode
Telefoonnummer*
Voer een geldig telefoonnummer in.
E-mail*
voorbeeld@voorbeeld.com
Geboorte datum *
Beroep
Gezondheid
Heeft u last van acute of chronische gezondheidsklachten? Zo ja, welke?*
Gebruikt u medicijnen? (welke en waarvoor)*
Gebruikt u cortizone / of wanneer gestopt?*
Gebruikt u antibiotica / of wanneer gestopt ?*
Heeft u last van couperose, psoriasis, acne, hyperpigmentatie of andere huidproblemen? Zo ja, welke?*
Welke type huid heeft u ?
Bent u onder behandeling van een huidtherapeut, dermatoloog, plastische chirurg?*
Bent u afgelopen 3 maanden behandeld met botox, fillers, ooglidcorrectie, actieve chemische peeling of iets anders?*
Bent u de afgelopen week in de zon of onder de zonnebank geweest?*
Bent u in de overgang?*
Heeft u last van allergieën/ of waarvoor (welke producten) bent u allergisch?*
Bent u zwanger? Of bezig zwanger te worden ?*
Hoe is de gezondheidstoestand op dit moment? Welke klachten zijn er?*
Wilt u advies over de gezichtsverzorging?*
Wat verwacht u van de behandeling?*
Ik verklaar dat dit formulier naar waarheid is ingevuld. Door het versturen van dit formulier ga ik akkoord met de Algemene Voorwaarden..
Datum*

MaandDagJaar
Datum
Should be Empty: