TERMO DE SOLICITAÇÃO DO EXAME PAINEL AMPLIADO DE PORTADOR

TERMO DE SOLICITAÇÃO DO EXAME PAINEL AMPLIADO DE PORTADOR

Programa Doenças Raras
O Painel Ampliado de Portador é um teste genético realizado para determinar se um indivíduo possui uma variante patogênica ou provavelmente patogênica que poderia aumentar o risco de ter um filho com determinadas condições genéticas.
Nome Completo do Paciente*
CPF*
Data de Nascimento*

DiaMêsAno
Data
Gênero:*

MasculinoFemininoOutro
Endereço*
Cidade*
Estado*
CEP*
Telefone Celular (com DDD)*
Email*
exemplo@exemplo.com
Este documento dispensa a apresentação de um Pedido Médico e deve ser apresentado no momento de solicitação do teste, para que a coleta de amostra possa ser realizada.

Caso haja interesse em solicitar reembolso de plano de saúde, o Pedido Médico deve ser apresentado, obrigatoriamente.

Este documento não dispensa o preenchimento de termo de consentimento livre e esclarecido e questionário, que serão aplicados no momento da coleta, pelo laboratório parceiro.
Local*
Data*

DiaMêsAno
Data
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