Intakeformulier Speltherapie (ouders)

Intakeformulier Speltherapie Ouders
Intakeformulier
Geachte ouder(s)/ opvoeder(s),
Om de hulpverlening meer kans op succes te geven, is het goed om een beeld te krijgen van de hulpvraag en de zorgen rondom uw kind. Daarom is het fijn als u deze vragenlijst met zorg in wilt vullen. Uw gegevens worden vertrouwelijk door ons behandeld.
Van wie heeft u de link naar dit intakeformulier ontvangen?

Bianca de GraafWilleke Meerveld
Gegevens van uw kind
Roepnaam*
Achternaam*
Geboortedatum*

DagMaandJaar
Datum
Leeftijd*
Adres*
Postcode*
Woonplaats*

Gegevens over de reden van aanmelding
Wat is de reden voor aanmelding van uw kind?*
Hoe lang speelt dit al? Waar doet het probleem zich voor?(thuis/op school/met vriendjes)*
Wat zou volgens u de eventuele oorzaak van het probleem kunnen zijn?*
In welke situatie(s) is het probleem zichtbaar? Wat gebeurt er, met wie en waar?*
Ervaart uw kind het ook als een probleem?*
Wat wilt u bereiken voor uw kind? Hoe zou u het graag anders willen?*
Wat heeft u al gedaan en met welk resultaat?*

Gegevens over de ontwikkeling van uw kind
Zijn er tijdens de zwangerschap en/of de bevalling problemen of complicaties geweest? Wat voor bevalling heeft u gehad en hoe was het eerste contact met uw kind?*
Typ een Hoe verliep de ontwikkeling van uw kind? Lopen, praten, eten, slapen enz.vraag*
Hebben er in het leven van uw kind ingrijpende gebeurtenissen plaatsgevonden, zoals bijvoorbeeld ziekte, scheiding, ongeluk, overlijden?*
Hoe is de omgang van uw kind met andere kinderen in het gezin?(is er sprake van rivaliteit, zorg voor anderen, jaloezie etc.)*
Hoe is de omgang van uw kind met kinderen buiten het gezin?(vrienden, zijn het leeftijdsgenootjes of juist niet etc.)*
Hoe gaat het met uw kind op school?(contact met klasgenoten, leerkracht, gaat wel/niet met plezier etc.)*
Hoe verloopt de gewetensontwikkeling van uw kind?(schuldgevoel, schaamte, agressie, stelen, liegen, bedriegen,vernielen e.d.)*
Kan uw kind zijn/haar gevoelens uiten en hoe doet hij/zij dat?*

Gegevens over de gezondheid van uw kind
Heeft uw kind lichamelijke klachten? Heeft uw kind opvallende gewoonten? (slaapproblemen, buikpijn, hoofdpijn, obstipatie, oorpijn, astma, eczeem, allergieën, tics)*
Gebruikt uw kind medicijnen? Zo ja, welke en waarvoor?*
Is uw kind in behandeling bij een hulpverlener of (medisch)specialist geweest? Zo ja, kunt u meer details geven over de aard, de reden en het tijdsverloop van de hulpverlening?*
Komen in het gezin of in de familie erfelijke aandoeningen voor?(ziektes, ontwikkelingsstoornissen, ASS, AD(H)D, DCD, leerproblemen; dyslexie/dyscalculie, verstandelijke/lichamelijke beperkingen, psychiatrische problematiek etc.)*

Gegevens over de beleving van uw kind
Hoe zou u het karakter van uw kind omschrijven?*
Wat doet uw kind graag? Waar is uw kind goed in?(spel, gewoontes, eigenschappen, talenten etc.)*
Hoe neemt uw kind deel aan spel? Hoe is de aard van vriendschappen bij uw kind?*
Hoe gaat momenteel het eten, drinken en slapen?*
Waar bent u het meest trots op als het om uw kind gaat?*
Wij wensen dat ons kind…*

Verklaring
Ondergetekenden verklaren gegevens naar waarheid te hebben ingevuld en geven toestemming voor:
- Het vragen en uitwisselen van informatie, indien gewenst voor het welzijn van het kind, aan (huis)arts, school of andere hulpverleners.
- Het maken van video- en geluidsopnamen ten behoeve van de verslaglegging.
Datum

DagMaandJaar
Datum
Plaats
Verzorger 1
Naam*
Handtekening*

Wissen
Verzorger 2
Naam
Handtekening

Wissen
Should be Empty:

Intakeformulier Speltherapie Ouders