• FORMULIR LAPORAN INSIDEN KE TIM KESELAMATAN PASIEN DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

    Nama Rumah Sakit/ Fasilitas Pelayanan Kesehatan Lain................................................................

  • LAPORAN INSIDEN

    (INTERNAL)

  • A. DATA PASIEN

  • Kelompok Umur**
  • Jenis Kelamin*
  • Penanggung biaya pasien*
  • Tanggal Pasien Masuk
     - -

  • B. RINCIAN KEJADIAN

  • 1. Tanggal Insiden*
     - -
  • 4. Jenis Insiden* :*
  • 5. Orang Pertama yang Melaporkan Insiden**

  • Mis : karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke K3 RS/unit K3 Fasyankes lain

  • 7. Insiden menyangkut pasien:*

  • 8. Tempat lokasi kejadian
       
        
       
       
      
     
                                

  • 9. Insiden terjadi pada pasien: (sesuai kasus penyakit/subspesialis)*
  • 11. Akibat Insiden Terhadap Pasien*:*
  • 13. Tindakan dilakukan oleh*:*
  • 14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?**

  • Apabila ya, isi bagian dibawah ini.

  • C. TIPE INSIDEN

  • INSIDEN*
  • Image field 89
  • Image field 90
  • Image field 91

  • D. ANALISA PENYEBAB INSIDEN

  • Dalam pengisian penyebab langsung atau akar penyebab masalah dapat menggunakan faktor kontributor (bisa pilih lebih dari 1)*
  • Grading Resiko Kejadian (diisi oleh atasan pelapor)*
  • Should be Empty: