FORMULIR LAPORAN INSIDEN KE TIM KESELAMATAN PASIEN DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

Nama *

No MR *

Umur*

Laki-lakiPerempuan

Tanggal Masuk RS/ Fasyankes lain*

Tanggal

Jam*

Jam Menit

AM/PM Option

1. Tanggal Insiden*

Tanggal

Waktu Insiden*

Jam Menit

AM/PM Option

2. Insiden*

3. Kronologis Insiden*

Kejadian Nyaris Cedera / KNC ( Near miss)Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event) / Kejadian Sentinel (Sentinel Event)Kejadian Tidak Cedera / KTCKPC

PasienLain

Mis : karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke K3 RS/unit K3 Fasyankes lain

Pasien rawat inapPasien rawat jalanPasien UGDOther

8. Tempat lokasi kejadian blanks*(sebutkan tempat pasien berada)

10. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden*

unit kerja penyebab (sebutkan)

12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian hasilnya:*

DokterPerawatLain

YaTidak

Apabila ya, isi bagian dibawah ini.

Kapan? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?*

FORMULIR LAPORAN INSIDEN KE TIM KESELAMATAN PASIEN DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

LAPORAN INSIDEN

A. DATA PASIEN

B. RINCIAN KEJADIAN

C. TIPE INSIDEN

D. ANALISA PENYEBAB INSIDEN