Gezondheidsvragenlijst Lichaamsmassages
Medisch geheim
Naam
*
Voornaam
Achternaam
Geslacht
Adres
Straat en Huisnummer
Straat en Huisnummer 2e regel
Plaats
Staat / Provincie
Postcode
Telefoonnummer
*
Voer een geldig telefoonnummer in.
Format: (000) 000-0000.
E-mail
*
voorbeeld@voorbeeld.com
Geboorte datum
*
Beroep
Gezondheid
Heeft u eerder massage of cupping gehad? Zo ja, welke?
Heeft u last van acute of chronische gezondheidsklachten?
Heeft u hepatitis B of andere overdraagbare aandoeningen?
Staat u onder medische controle/Fysiotherapie?
Gebruikt u medicijnen?(welke en waarvoor?)
*
Heeft u een slapeloosheid?
*
Heeft u vaak hoofdpijn?
*
Heeft u spierpijn door het hele lichaam?
*
Heeft u last van diabetes?
Heeft u last van hartklachten?
Heeft u last van allergieën?
Bent u zwanger? Of bezig zwanger te worden?
Beschrijf hieronder je klachten zo volledig en duidelijk mogelijk, zodat de behandeling goed kan worden afgestemd
*
Wensen/verwachtingen voor de behandeling
*
Ik verklaar hierbij het volgende: Dit formulier is naar waarheid ingevuld. Ik heb geïnformeerd over tips voor- en nazorg (zie website). Door het versturen van dit formulier ga ik akkoord met de Algemene voorwaarden.
Datum
-
Maand
-
Dag
Jaar
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Datum
Versturen
Should be Empty: