Responsabilidad financiera: Usted es responsable de suministrar a nuestro personal con tus tarjetas de identificación de seguro. Automáticamente presentará la reclamación sin embargo, usted es responsable por cualquier deducible o co-pago debido al tiempo de servicio como se describe por su póliza de seguro. Si cualquiera de los procedimientos realizados aquí no está cubierto bajo su plan, usted será financieramente responsable del pago completo. Por la presente usted garantiza pago completo grupo médico soberano para todos los cargos por servicios prestados o gastos superiores a los pagos de terceros (excepto donde prohibido por ley o bajo contrato). También autorizas a Sovereign Medical Group para liberar a compañías de seguros de agencias de gobierno y otros que pueden ser financieramente responsable por los servicios, toda la información necesaria para autorizar los servicios, determinar la necesidad médica o la medida o cantidad de las denegaciones de responsabilidad y desafío de necesidad médica. Asigna por la presente todas las cantidades a pagar por los servicios prestados al soberano Medical Group. Usted entiende que esto constituye una exención de confidencialidad bajo 42 C > F.R. parte 2 (registros de drogas y alcohol) y N.J.S.A. 26: 5c-1 y siguientes (actas FTW y SIDA) y que esta autorización es revocable, salvo en la medida en que se han tomado medidas en dependencia al respecto y si no permanecen en vigor por tiempo indefinido con el fin de efectuar el propósito para el cual se da. Es su responsabilidad entender que seguro planes SMG participa con. El proyecto de ley es su responsabilidad. Su póliza de seguro es un contrato entre usted y su compañía de seguros. Nuestra oficina no es una parte del contrato. Estamos encantados de presentar su reclamo para que usted directamente con la compañía aseguradora; sin embargo, la responsabilidad final para el pago es tuyo. Usted certifica que la información dada a usted en solicitud de pago bajo el título XVIII de la ley de Seguridad Social es correcto. Autorizar cualquier soporte de información médica o para liberar a la administración de la Seguridad Social o sus intermediarios o lleva la información necesaria para esto o relacionados con la reclamación de Medicare. Usted podrá hacer pago de las prestaciones de autorizar en su nombre. Por el presente solicitud y consentimiento, examinación y tratamiento (incluidos los procedimientos de laboratorio, médico, quirúrgico y de diagnóstico) prestados por grupo médico soberano y sus asociados. Usted también acepta el retiro de muestras por examen de laboratorio o patología. Es su responsabilidad conocer que laboratorio los afiliados con su compañía de seguros. Nuestra oficina no se hará responsable por los servicios prestados a usted por un laboratorio no participantes. Aceptamos efectivo, cheque, giro postal y tarjetas de crédito. Hay una cuota de $25,00 por cualquier cheque devuelto. Tenga en cuenta en caso de que su cuenta queda sin pagar, nos vemos obligados a utilizar una agencia de colección y usted será responsable de todos los costos asociados con el proceso. No dude en llamar a nuestra oficina con facturación preguntas o dudas. Teléfono: (201) 703-5500. Nota: Si no se presenta para su cita (S) sin llamar a la oficina para cancelar/reprogramar, usted será cargado $25. certifico que he leído este formulario y comprender su contenido. También reconozco que ninguna garantía se han hecho en cuanto a los resultados de exámenes o tratamiento.