Kindergarten Countdown Camp Application 2025

1
Enter Your Child's Name/Como se llama su hijo/hija?* This field is required.
First Name/Nombre
Last Name/Apellido
2
Enter Your Child's Birth Date/Ponga la fecha de nacimiento de su hijo/hija* This field is required.
Date
Year
Month
Day
3
Gender/Genero* This field is required.
4
What school will your child attend in the fall?/A que escuela asistira su hijo/hija en el otono?* This field is required.
Please Select
Please Select
Amelia Earhart
Edgelea
Glen Acres
Miami
Miller
Murdock
Oakland
Vinton
Battleground
Burnett Creek
Dayton
Hershey
James Cole
Klondike
Mayflower
Mintonye
Woodland
Wea Ridge
West Lafayette
Wyandotte
5
Is your child pre-registered at this school? (Did you attend round-ups or pre-register your child online for the aforementioned school?) Pre-registration prior to acceptance into kindergarten camp is a must so we can ensure your child is attending camp at the school you are in district for. / ¿Está su hijo preinscrito en esta escuela? (¿Asistió a las rondas de inscripción o preinscribió a su hijo en línea para la escuela mencionada anteriormente?) La preinscripción antes de la aceptación en el campamento de kindergarten es esencial para asegurarnos de que su hijo asista al campamento en la escuela correspondiente a su distrito.* This field is required.
Yes
No
I'm unsure.
6
Please list any dates your child will not be able to attend camp (Put zero if no dates.) / Por favor, enumere las fechas en las que su hijo no podrá asistir al campamento (Ponga cero si no hay fechas) * This field is required.
7
Parent/Guardian Name (Padre / Gaurdián)* This field is required.
8
Relationship to Child / Relacion con el nino* This field is required.
9
Parent 1 Phone Number / Numero de telefono* This field is required.
10
Parent 1 Email Address (Padre / Gaurdián Correo electrónico)* This field is required.
11
Parent 1 Primary Address / Dirección Principal del Padre 1* This field is required.
12
City, State, Zip / Ciudad, Estado, Código Postal* This field is required.
13
Parent/Guardian Name 2 (Padre /Gaurdián 2)
14
Phone Number Parent 2 / Numero de telefono 2
15
Relationship to Child / Relación con el niño:
16
Parent/Guardian Email 2 (Correo electrónico 2)
17
Address / Dirección
18
City, State, Zip / Ciudad, Estado, Código Postal
19
Other Emergency Contact 1 / Contacto de emergencia 1 * This field is required.
20
Other Emergency Contact 1 Phone/ Contacto de emergencia Teléfono 1 * This field is required.
21
Other Emergency Contact Relationship to Student / Contacto de emergencia * This field is required.
22
Does your child have any medical issues we should know about? If so, please explain below. / ¿Tiene su hijo algún problema médico del que debamos estar informados? Si es así, por favor explique a continuación.* This field is required.Please include any information regarding potty training needs, health issues such as asthma and needing an inhaler, or any other medical conditions that will require additional support in the classroom. / Por favor, incluya cualquier información sobre necesidades de entrenamiento para ir al baño, problemas de salud como el asma y el uso de inhaladores, o cualquier otra condición médica que requiera apoyo adicional en el aula.
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Does your child have any food allergies? / Tiene su hijo/hija alergias alimentarias?* This field is required.If you indicate that your child has a food allergy, Kelci Fox (Program Manager) will be in touch with you to provide you with an allergy form that your child's pediatrician will need to complete so that the school can accommodate for your child's dietary needs. / Si indica que su hijo tiene una alergia alimentaria, Kelci Fox (Gerente del Programa) se pondrá en contacto con usted para proporcionarle un formulario de alergias que deberá completar el pediatra de su hijo, para que la escuela pueda acomodar las necesidades dietéticas de su hijo.
YESNO
24
Has your child attended Greater Lafayette Area Special Services (GLASS) or have an Individualized Education Plan (IEP)? / ¿Ha asistido su hijo a los Servicios Especiales del Área de Lafayette (GLASS) o tiene un Plan de Educación Individualizado (IEP)?* This field is required.
YESNO
25
What services have they received at Greater Lafayette Area Special Services (GLASS) or what services/accommodations does their Individualized Education Plan (IEP) call for? / ¿Qué servicios ha recibido su hijo en los Servicios Especiales del Área de Lafayette (GLASS) o qué servicios/acomodaciones están incluidos en su Plan de Educación Individualizado (IEP)?* This field is required.
26
Where does your child receive health care? / ¿Dónde recibe atención médica su hijo?* This field is required.
27
Medications / Medicamentos* This field is required.Please indicate any medications that your child will need administered during the hours of Kindergarten Camp. / Por favor, indique cualquier medicamento que su hijo necesite que se le administre durante las horas del Campamento de Kindergarten.
28
Transportation Information / Información de Transporte* This field is required.
YES, my child will need bus transportation to and from camp. I am aware that I will be informed of the time/location that my child will be picked up and dropped off. (Each address must be located within my child's school district) Si, mi hijo necesitará transporte de autobús hacia y desde el campamento. Soy consciente de que seré informado de la hora/lugar en que mi hijo será recogido y dejado. (Cada dirección debe estar ubicada dentro del distrito escolar de mi hijo.)
NO, I will provide my own transportation. I understand that students who are consistently late being picked up may be dismissed from the program. No, proporcionaré mi propio medio de transporte. Entiendo que los estudiantes que lleguen constantemente tarde pueden ser retirados del programa.
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Please list the pick-up and drop off location(s). If your child needs to be picked up and dropped off at different locations, please indicate this below! / Por favor, enumere el(los) lugar(es) de recogida y entrega. ¡Si su hijo necesita ser recogido y entregado en diferentes ubicaciones, indíquelo a continuación!* This field is required.
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Did your child go to preschool or daycare? / Su hijo fue al preescolar o al kindergarden? * This field is required.
YESNO
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Please list the daycare center, in-home daycare, or preschool program / En caso afirmativo, indique la guardería, la guardería en el hogar o el programa preescolar.* This field is required.
32
How long did your child attend preschool or daycare? / En caso afirmativo, ¿cuánto tiempo asistió su hijo al preescolar o la guardería?* This field is required.
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Photo Release / Consentimiento Fotográfico* This field is required.Photo Release & Application Signature / Consentimiento Fotográfico As and for part consideration for the taking, developing and delivery of the photograph of your child the undersigned hereby irrevocably consents to the unrestricted use, in perpetuity, for purposes including but not limited to display, advertising, and other usages as determined by United Way of Greater Lafayette and Tippecanoe County, including any alterations or modifications whatsoever, of said photograph, including the negative and prints made there from, by United Way of Greater Lafayette and Tippecanoe County, its employees, representatives, successors and assigns. By typing my name, I waive any rights to inspect or approve the photograph or prints made there from with respect to 1)any alterations or modifications, 2) any material or commentary, 3) any publications using the name of the undersigned; no name; or no other identification, 4) any use for purposes of publicity, illustration, commercial art, and 5) an advertising of products and/or services as pertains only to United Way. PLEASE TYPE YOUR NAME BELOW** Consentimiento Fotográfico y Firma de Solicitud Como parte de la consideración por la toma, desarrollo y entrega de la fotografía de su hijo, el abajo firmante por la presente otorga irrevocablemente su consentimiento para el uso sin restricciones, a perpetuidad, con fines que incluyen, pero no se limitan a, exhibición, publicidad y otros usos determinados por United Way of Greater Lafayette y el Condado de Tippecanoe, incluidas cualquier alteración o modificación de dicha fotografía, incluidos el negativo y las copias impresas realizadas de la misma, por parte de United Way of Greater Lafayette y el Condado de Tippecanoe, sus empleados, representantes, sucesores y cesionarios. Al escribir mi nombre, renuncio a cualquier derecho de inspeccionar o aprobar la fotografía o las impresiones realizadas de la misma con respecto a 1) cualquier alteración o modificación, 2) cualquier material o comentario, 3) cualquier publicación que utilice el nombre del abajo firmante; sin nombre; o sin otra identificación, 4) cualquier uso con fines de publicidad, ilustración, arte comercial, y 5) publicidad de productos y/o servicios relacionados únicamente con United Way. POR FAVOR, ESCRIBA SU NOMBRE A CONTINUACIÓN
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Photo Release / Consentimiento FotográficoPhoto Release & Application Signature: As and for part consideration for the taking, developing and delivery of the photograph of your child the undersigned hereby irrevocably consents to the unrestricted use, in perpetuity, for purposes including but not limited to display, advertising, and other usages as determined by United Way of Greater Lafayette and Tippecanoe County, including any alterations or modifications whatsoever, of said photograph, including the negative and prints made there from, by United Way of Greater Lafayette and Tippecanoe County, its employees, representatives, successors and assigns. By typing my name, I waive any rights to inspect or approve the photograph or prints made there from with respect to 1)any alterations or modifications, 2) any material or commentary, 3) any publications using the name of the undersigned; no name; or no other identification, 4) any use for purposes of publicity, illustration, commercial art, and 5) an advertising of products and/or services as pertains only to United Way. Please choose "yes" if you are consenting and "no" if you decline. Consentimiento Fotográfico y Firma de Solicitud: Como parte de la consideración por la toma, desarrollo y entrega de la fotografía de su hijo, el abajo firmante por la presente otorga irrevocablemente su consentimiento para el uso sin restricciones, a perpetuidad, con fines que incluyen, pero no se limitan a, exhibición, publicidad y otros usos determinados por United Way of Greater Lafayette y el Condado de Tippecanoe, incluidas cualquier alteración o modificación de dicha fotografía, incluidos el negativo y las copias impresas realizadas de la misma, por parte de United Way of Greater Lafayette y el Condado de Tippecanoe, sus empleados, representantes, sucesores y cesionarios. Al escribir mi nombre, renuncio a cualquier derecho de inspeccionar o aprobar la fotografía o las impresiones realizadas de la misma con respecto a 1) cualquier alteración o modificación, 2) cualquier material o comentario, 3) cualquier publicación que utilice el nombre del abajo firmante; sin nombre; o sin otra identificación, 4) cualquier uso con fines de publicidad, ilustración, arte comercial, y 5) publicidad de productos y/o servicios relacionados únicamente con United Way. Por favor, elija "sí" si da su consentimiento y "no" si lo rechaza.
YES
NO
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Application Signature / Firma de SolicitudPlease sign your full name. / Por favor, firme con su nombre completo.
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