AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD

FECHA DE VIGENCIA 1° DE ENERO DE 2019 

ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO SE PUEDE USAR Y DIVULGAR SU INFORMACIÓN MÉDICA Y CÓMO PUEDE OBTENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN.

POR FAVOR REVISE DETENIDAMENTE ESTE DOCUMENTO

Las leyes estatales y federales requieren que mantengamos la privacidad de su información de salud y que le informemos sobre nuestras prácticas de privacidad proporcionándole este Aviso.  Estamos obligados a cumplir con los términos de este Aviso de prácticas de privacidad.  Este Aviso permanecerá vigente hasta que sea modificado o reemplazado por nosotros.

Nos reservamos el derecho de revisar o modificar este Aviso de Prácticas de Privacidad siempre que la ley permita los cambios.  Cualquier revisión o modificación de este aviso se aplicará a toda la información de salud mantenida, creada y/o recibida por nosotros antes de la fecha en que se realizaron los cambios y a toda la información de salud que podamos crear o mantener en el futuro. Nuestra práctica publicará una copia de nuestro Aviso actual en nuestras oficinas en un lugar visible, y usted puede solicitar una copia de nuestro Aviso más reciente en cualquier momento.  Puede solicitar una copia de nuestro Aviso de Privacidad en cualquier momento comunicándose con el gerente de esta oficina o contactándose con nuestra Oficina de Cumplimiento.

Si tiene preguntas sobre este aviso, comuníquese con la Oficina de Cumplimiento de Florida Pediatric Associates en:

1800 Dr. Martin Luther King Jr. Street North

St. Petersburg, FL 33704

Phone:   (866) 635-8765

E-mail: icomply@floridapediatrics.com

¿QUIÉN CUMPLE CON LOS TÉRMINOS DE ESTE AVISO?

Este aviso describe las prácticas de:

• Florida Pediatric Associates, LLC (FPA).
• Cualquier profesional de la salud autorizado para ingresar información en su registro médico mantenido por FPA.
• Cualquier persona o compañía con la que FPA haga negocios, por ejemplo, "Asociados comerciales".
• Todas estas personas, entidades, sitios y ubicaciones cumplen con los términos de este aviso. Además, estas personas, entidades, sitios y ubicaciones pueden compartir información médica entre sí para fines de tratamiento, pago u operaciones de atención médica y otros fines descritos en este aviso.

NUESTRO COMPROMISO RESPECTO DE LA INFORMACIÓN MÉDICA

Entendemos que la información médica sobre usted y su salud es personal. Estamos comprometidos a proteger su información médica. Creamos un registro de la atención y los servicios que recibe de FPA. Necesitamos este registro para brindarle atención de calidad y para cumplir con ciertos requisitos legales. Este aviso se aplica a todos los registros electrónicos y/o en papel de su atención y facturación por esa atención (colectivamente, su información médica protegida o PHI) generada o mantenida por FPA, ya sea realizada por el personal de FPA u otros proveedores de atención médica. Otros proveedores de atención médica pueden tener diferentes políticas o avisos sobre confidencialidad y divulgación que se aplican a su PHI creada en sus oficinas o en lugares que no sean FPA.

Este aviso le informará sobre las formas en que podemos usar y divulgar su PHI. También describimos sus derechos y ciertas obligaciones que tenemos con respecto al uso y divulgación de su PHI. Estamos obligados por ley a:

• Asegurar que la PHI que lo identifica se mantenga confidencial.
• Notificarle de nuestros deberes legales y prácticas de privacidad de FPA, y sus derechos legales, con respecto a la PHI sobre usted.
• Cumplir con los términos del aviso que está actualmente vigente.
  

CÓMO PODEMOS UTILIZAR Y REVELAR SU PHI

Las siguientes categorías describen las diferentes formas en que usamos y divulgamos la PHI. Para cada categoría de usos o divulgaciones, explicaremos lo que queremos decir e intentaremos dar algunos ejemplos. No se enumerarán todos los usos o divulgaciones en una categoría. Sin embargo, todas las formas en que se nos permita usar y divulgar información caerán dentro de una de estas categorías.

• Por tratamiento. Podemos usar su PHI para brindarle tratamiento o servicios médicos. Podemos divulgar su PHI a médicos, enfermeras, técnicos, estudiantes de medicina, voluntarios u otro personal involucrado en su cuidado en FPA. Por ejemplo, un médico que lo está tratando por una fractura de cadera puede necesitar saber si tiene diabetes, ya que la diabetes puede retardar el proceso de curación. También podemos divulgar su PHI a personas ajenas a la FPA que puedan estar involucradas en su atención médica después de haber sido tratado por la FPA, como amigos, familiares o empleados o miembros del personal médico de algún hospital o centro de enfermería especializada al que usted sea trasladado o posteriormente internado.
• Por pago. Podemos usar y divulgar su PHI para que el tratamiento y los servicios que reciba de FPA puedan ser facturados por FPA y los pagos puedan ser cobrados a usted, a una compañía de seguros o a un tercero. Por ejemplo, es posible que tengamos que proporcionar a su plan de salud información sobre el tratamiento que recibió de FPA para que su plan de salud nos pague o le reembolse el tratamiento. También podemos divulgar información sobre usted a otro proveedor de atención médica, como un hospital o centro de enfermería especializada en el que está internado, para sus actividades de facturación relacionadas con usted.
• Por operaciones de atención médica. Nosotros y nuestros socios comerciales podemos usar y divulgar su PHI por operaciones de atención médica. Estos usos y revelaciones son necesarios para operar FPA y asegurarnos de que todos nuestros pacientes reciban atención de calidad. Por ejemplo, podemos usar la PHI para revisar nuestro tratamiento y servicios y evaluar el desempeño de nuestro personal con respecto a su atención. También podemos combinar la PHI de muchos pacientes para decidir qué servicios adicionales debe ofrecer FPA y qué servicios no son necesarios. También podemos divulgar información a médicos, enfermeras, técnicos y otro personal afiliado a FPA para fines de revisión y aprendizaje. También podemos combinar la PHI que tenemos con la PHI de otros proveedores de atención médica para comparar cómo estamos haciendo nuestra tarea y ver qué podemos mejorar respecto del cuidado y los servicios que ofrecemos. Podemos eliminar la información que lo identifica de este conjunto de PHI para que otros puedan usarla para estudiar la atención médica y la prestación de la atención médica sin conocer las identidades de pacientes específicos. También podemos divulgar información sobre usted a otro proveedor de atención médica para fines de sus operaciones de atención médica si también ha recibido atención de ese proveedor.
• Alternativas de tratamiento. Podemos usar y divulgar su PHI para informarle sobre posibles opciones o alternativas de tratamiento; o comunicarnos con usted con respecto a la programación, el pedido o los resultados de las pruebas.
• Recordatorios de citas. Podemos usar y divulgar su PHI para contactarlo y recordarle una cita.
• Beneficios y servicios relacionados con la salud. La mayoría de los usos y divulgaciones con fines de comercialización y divulgaciones que constituyen ventas de información médica protegida requieren autorización.
• Personas involucradas en su cuidado o pago por su cuidado. Podemos divulgar su PHI a un amigo o familiar que esté involucrado en su atención médica. Esto incluiría a las personas nombradas en cualquier poder notarial duradero para atención médica o documento similar que se nos haya proporcionado. También podemos proporcionar información a alguien que ayude a pagar parte o la totalidad de su atención. Además, podemos divulgar su PHI a una entidad que asiste en un esfuerzo de ayuda en caso de desastre para que su familia pueda ser notificada sobre su afección, estado y ubicación. Puede objetar estos comunicados informándonos que no desea que ninguna de las personas involucradas en su atención reciba esta información. Si no está presente o no puede aceptar u objetar, utilizaremos nuestro juicio profesional para decidir si es conveniente para usted divulgar información relevante a alguien que esté involucrado en su atención o a una entidad que lo ayude en un esfuerzo de socorro en caso de desastre.
• Personas que asisten con el cuidado de su hijo. Podemos divulgar la PHI a las personas que ayudan con el cuidado de su hijo (por ejemplo, una niñera, un amigo de la familia o un pariente) siempre que el padre nos haya proporcionado los nombres de las personas a las que podemos divulgar la PHI y con la condición de que la persona que acompaña a su hijo presente una identificación válida con fotografía al llegar a nuestra oficina.
• Según lo requerido o permitido por ley. Podemos divulgar la PHI sobre usted cuando así lo exija o lo permita la ley federal, estatal o local, como por ejemplo, para hacer cumplir la ley, informes de sospechas de abuso o negligencia, supervisión o auditorías de salud, arreglos funerarios, donación de órganos, propósitos de salud pública o en el caso de una emergencia médica.
• Para evitar una amenaza grave para la salud o la seguridad. Podemos usar y divulgar su PHI cuando sea necesario para evitar una amenaza grave a su salud y seguridad o a la salud y seguridad de la comunidad o de otra persona. Cualquier divulgación se haría a alguien capaz de prevenir la amenaza y se limitará a la información necesaria.

SITUACIONES ESPECIALES

• Donación de órganos y tejidos. Si usted es un donante de órganos, podemos divulgar la PHI a organizaciones que se encarguen de la obtención de órganos o del trasplante de órganos, ojos o tejidos, o a un banco de donación de órganos, según sea necesario, para facilitar la donación y el trasplante de órganos o tejidos.
• Personal militar en servicio activo y veteranos. Si usted es un miembro en servicio activo de las fuerzas armadas o la Guardia Costera, debemos proporcionar cierta información sobre usted a su oficial al mando o a otra autoridad de mando para que se pueda determinar su aptitud para el servicio o para una misión en particular. También podemos divulgar la PHI sobre el personal militar extranjero a la autoridad militar extranjera correspondiente. Podemos usar y divulgar su PHI a los componentes del Departamento de Asuntos de Veteranos para determinar si usted es elegible para ciertos beneficios.
• Compensación de Trabajadores. De acuerdo con la ley estatal, podemos divulgar sin su consentimiento la PHI sobre su tratamiento por una lesión o enfermedad relacionada con el trabajo o por la cual reclama la indemnización por accidente de trabajo a través de su empleador, aseguradora o administrador de casos que paga ese tratamiento bajo un programa de indemnización por accidente de trabajo y que proporciona beneficios por lesiones o enfermedades relacionadas con el trabajo.
• Riesgos para la salud pública. Podemos divulgar, sin su consentimiento, la PHI a las autoridades de salud pública que están autorizadas por ley para recopilar información con el propósito de actividades que generalmente incluyen, entre otras, las siguientes:
  • Para informar, prevenir o controlar enfermedades, lesiones o discapacidades
  • Para informar nacimientos y defunciones
  • Para informar reacciones a medicamentos o problemas con productos
  • Para notificar a las personas sobre el retiro de productos que puedan estar usando
  • Para notificar a una persona que pueda haber estado expuesta a una enfermedad o que pueda estar en riesgo de contraer o propagar una enfermedad o afección
  • Para reportar sospechas de abuso o negligencia según lo requiera la ley
  • Para reportar abuso infantil o negligencia
  • Para prevenir o controlar enfermedades, lesiones o discapacidades
  • Para notificar a una persona sobre la posible exposición a una enfermedad contagiosa
  • Para notificar a una persona sobre un riesgo potencial de propagación o padecimiento de una enfermedad o afección
  • Para informar reacciones a medicamentos o problemas con productos o dispositivos
  • Para notificar a las personas si un producto o dispositivo que pueden estar utilizando ha sido retirado del mercado

• Actividades de supervisión de la salud. Podemos divulgar, sin su consentimiento, la PHI a una agencia de supervisión de la salud para actividades autorizadas por la ley. Estas actividades de supervisión incluyen, por ejemplo, auditorías, investigaciones, inspecciones y licencias. El gobierno utiliza estas actividades para monitorear el sistema de atención médica, los programas gubernamentales y el cumplimiento de las leyes de derechos civiles.

• Juicios y controversias. Si está involucrado en una demanda o controversia, debemos divulgar su PHI en respuesta a una orden judicial o administrativa. También podemos divulgar su PHI en respuesta a una citación u otro proceso legal de alguien involucrado en una disputa civil.

• Cumplimiento de la ley. Podemos divulgar, sin su consentimiento, la PHI a un oficial de la ley:

• En respuesta a una orden judicial, orden de detención, citación judicial, demanda del gran jurado o un proceso similar
• Para cumplir con los requisitos obligatorios de notificación de lesiones violentas, como heridas de bala, puñaladas y envenenamientos
• En respuesta a una solicitud de aplicación de la ley de cierta información para ayudar a localizar a un fugitivo, testigo material, sospechoso o persona desaparecida
• Para informar una muerte o lesión, que creemos puede ser el resultado de una conducta criminal
• Para informar sospecha de conducta criminal cometida en las instalaciones de FPA

• Médicos Forenses y Examinadores Médicos. Podemos divulgar, sin su consentimiento, la PHI a un médico forense o examinador médico. Esto se puede hacer, por ejemplo, para identificar a una persona fallecida o determinar la causa de la muerte. También podemos divulgar la PHI sobre pacientes fallecidos de FPA a directores de funerarias para que lleven a cabo sus tareas.
• Actividades de inteligencia y seguridad nacional. Podemos divulgar, sin su consentimiento, la PHI sobre usted según lo exija la ley aplicable a los funcionarios federales o estatales autorizados para inteligencia, contrainteligencia u otras actividades gubernamentales prescritas por la ley para proteger nuestra seguridad nacional.
• Servicios de protección para el presidente y otros. Podemos divulgar su PHI a funcionarios federales autorizados para que puedan brindar protección al Presidente, a otras personas autorizadas o a jefes de estado extranjeros, o para realizar investigaciones especiales.
• Notas de psicoterapia. Independientemente de las otras partes de este Aviso, las notas de psicoterapia no se divulgarán fuera de la FPA, a menos que así lo autorice por escrito o de conformidad con una orden judicial, o según lo exija la ley. Las notas de psicoterapia sobre usted no se divulgarán al personal que trabaja dentro de FPA, excepto con fines de capacitación o para defender una acción legal presentada contra la FPA, a menos que haya autorizado debidamente dicha divulgación por escrito.
• Presos. Si usted es un recluso de una institución correccional o se encuentra bajo la custodia de las autoridades policiales, podemos divulgar su PHI a la institución correccional o al funcionario policial que tenga la custodia de usted, si la institución correccional o el funcionario policial da a entender a la FPA que dicha PHI es necesaria: (1) para proporcionarle atención médica; (2) para proteger su salud y seguridad o la salud y seguridad de otros; (3) para proteger la seguridad y protección de los funcionarios, empleados u otras personas en la institución correccional o que participen en su transporte; (4) para que la policía mantenga la seguridad y el buen orden en la institución correccional; o (5) para obtener el pago por los servicios que se le han prestado. Si se encuentra bajo la custodia del Departamento de Correcciones (DOC) del [Nombre del Estado] y el DOC solicita sus registros médicos, debemos proporcionarle al DOC acceso a sus registros.

SUS DERECHOS CON RESPECTO A SU PHI

Usted tiene los siguientes derechos con respecto a la PHI que mantenemos sobre usted:

· Derecho a inspeccionar y a tener una copia. Usted tiene el derecho de inspeccionar y recibir una copia de sus registros médicos, a menos que el médico que lo atiende determine que la información en esos registros, si se le revela, sería perjudicial para su salud mental o física. Si rechazamos su solicitud de inspeccionar y recibir una copia de su PHI sobre esta base, usted puede solicitar que se revise la denegación. Otro profesional de atención médica autorizado elegido por FPA revisará su solicitud y la denegación. La persona que realiza la revisión no será la persona que rechazó su solicitud. Haremos lo que decida este evaluador.

Si tenemos toda o una parte de su PHI en un formato electrónico, usted puede solicitar una copia electrónica de esos registros o pedir que le enviemos una copia electrónica a cualquier persona o entidad que designe por escrito.

Su PHI está incluida en registros que son propiedad de FPA. Para inspeccionar o recibir una copia de la PHI que puede usarse para tomar decisiones sobre usted, debe enviar su solicitud por escrito al gerente o administrador de la oficina de FPA correspondiente. Si solicita la copia de la información, podemos cobrar una tarifa por los costos de copiado, envío por correo u otros suministros relacionados con su solicitud, y podemos cobrar la tarifa antes de proporcionarle la copia. Si está de acuerdo, es posible que le proporcionemos un resumen de la información en lugar de brindarle acceso a ella o una explicación de la información en lugar de una copia. Antes de proporcionarle dicho resumen o explicación, primero obtendremos su acuerdo de pago y cobraremos las tarifas, en caso de que existan, por preparar el resumen o la explicación.

· Derecho a modificar. Si considera que la PHI que tenemos sobre usted en su registro es incorrecta o está incompleta, puede solicitarnos que modifiquemos la información. Usted tiene el derecho de solicitar una modificación siempre y cuando la información sea mantenida por o para la FPA.

Para solicitar un cambio, debe enviar su solicitud por escrito al gerente o administrador de la oficina de FPA correspondiente. Su solicitud por escrito debe incluir una razón que respalde su solicitud. Podemos rechazar su solicitud de modificación si no está por escrito o no incluye una razón que respalde la solicitud. Además, podemos denegar su solicitud de modificar información que:

· No fue creada por nosotros, a menos que la persona o entidad que creó la información ya no esté disponible para hacer la modificación

· No es parte de la PHI creada o mantenida por FPA

· No es parte de la información que se le permitiría inspeccionar y copiar

· Se ha determinado que es precisa y completa

Si rechazamos su solicitud de modificación, usted puede presentar una declaración de desacuerdo por escrito y solicitar que se incluya en su registro médico.

· Derecho a un registro de las divulgaciones. Tiene derecho a solicitar una lista de ciertas divulgaciones que hemos hecho de su PHI durante los últimos seis años. Para solicitar esta lista o el registro de las divulgaciones, debe enviar su solicitud por escrito al administrador o gerente de la oficina de FPA correspondiente e indicar si desea que la lista se entregue en papel o electrónicamente. Su período de tiempo solicitado no puede ser superior a seis años. La primera lista que solicite dentro de un período de 12 meses será gratuita. Para listas adicionales, podemos cobrarle los costos de proporcionar la lista. Le notificaremos el costo involucrado y usted puede optar por retirar o modificar su solicitud en ese momento antes de incurrir en algún costo. Podemos cobrar la tarifa antes de proporcionarle la lista.

· Derecho a solicitar restricciones. Excepto cuando estamos obligados a divulgar la información por ley, usted tiene derecho a solicitar una restricción o limitación de la PHI que usamos o divulgamos sobre usted. Por ejemplo, puede revocar todas y cada una de las autorizaciones que nos otorgó anteriormente en relación con la divulgación de su PHI. No estamos obligados a estar de acuerdo con su petición, con la excepción de las restricciones en la divulgación de información a su plan de salud, como se describe a continuación. Si estamos de acuerdo, cumpliremos con su solicitud a menos que la información sea necesaria para brindarle tratamiento de emergencia.

Para solicitar restricciones, debe enviar su solicitud por escrito al gerente o administrador de la oficina de FPA correspondiente. En su solicitud, debe indicarnos (1) qué información desea limitar; (2) si desea limitar nuestro uso, divulgación o ambos; y (3) a quién desea que se apliquen los límites, por ejemplo, divulgaciones a su cónyuge.

Puede solicitar que no divulguemos su PHI a su plan de seguro de salud para algunos o todos los servicios que recibe durante una visita a cualquier ubicación de FPA. Si paga los costos por los servicios que no desea que se divulguen en su totalidad en el momento de dicho servicio, estamos obligados a aceptar su solicitud. "En su totalidad" se refiere a la cantidad que cobramos por el servicio, no a la responsabilidad de su copago, coseguro o deducible cuando su aseguradora paga por su atención. Tenga en cuenta que una vez que la información sobre un servicio se haya enviado a su plan de salud, no podemos aceptar su solicitud. Si cree que desea restringir la divulgación de su PHI para un determinado servicio, háganoslo saber lo antes posible en su visita.  Este requisito no se aplica a las divulgaciones para tratamiento, como las divulgaciones a un médico que deriva para la continuación de la atención. Se requiere que esta oficina cumpla con cualquier solicitud que limite las divulgaciones a un plan de salud cuando el paciente haya pagado el servicio en su totalidad y de su propio bolsillo. Tales restricciones no anulan las revelaciones que de otro modo son requeridas por la ley. Además, si el pago inicial por los servicios, que tienen una solicitud de restricción aplicada, es devuelto o no es válido; nuestra oficina hará un intento de buena fe de cobrar el pago, si esto no tiene éxito, tenemos el derecho de presentar un reclamo por estos servicios al plan de salud.

· Derecho a solicitar comunicaciones confidenciales. Tiene derecho a solicitar que nos comuniquemos con usted sobre asuntos médicos de una manera determinada o en un lugar determinado. Por ejemplo, puede solicitar que solo nos comuniquemos con usted en el trabajo o por correo, o en otra dirección de correo que no sea su domicilio. Nos adaptaremos a todas las solicitudes razonables. No le preguntaremos el motivo de su solicitud. Para solicitar comunicaciones confidenciales, haga su solicitud por escrito al Oficial de Privacidad y especifique cómo o dónde desea que lo contactemos.

· Derecho a una copia en papel de este aviso. Tiene derecho a recibir una copia impresa de este aviso o de cualquier aviso revisado. Puede solicitarnos que le entreguemos una copia de este aviso en cualquier momento. Incluso si ha aceptado recibir este aviso electrónicamente, todavía tiene derecho a una copia en papel de este aviso. Puede solicitar una copia de nuestro Aviso de Privacidad en cualquier momento comunicándose con el gerente de esta oficina o contactándose con nuestra Oficina de Cumplimiento.

 

MENORES Y PERSONAS CON REPRESENTANTES LEGALES: 

Los menores y ciertos adultos discapacitados tienen derecho a la protección de la privacidad de su información de salud. Debido a que, por ley, no pueden tomar decisiones de salud por sí mismos, un padre o tutor puede tomar decisiones médicas en su nombre. Por lo tanto, los padres y tutores pueden autorizar el uso y divulgación de la PHI y también poseer todos los derechos enumerados en este aviso o en nombre del menor de edad o adulto discapacitado.

Bajo ciertas situaciones definidas por la ley, los menores pueden tomar decisiones de atención médica independientes sin el conocimiento o consentimiento de los padres o tutores. En esas situaciones, el menor puede tener todos los derechos enumerados en este aviso. Si el menor decide informar al padre o tutor, entonces todos los derechos de privacidad relacionados con la PHI pueden transferirse al padre o tutor. También existen ciertas situaciones en las que el acceso, uso o divulgación de la PHI de un menor puede ocurrir sin el consentimiento del padre o tutor, es decir, cuando la salud o la seguridad del menor están en peligro y la PHI es necesaria para proteger al menor.

OTROS USOS DE LA PHI

Otros usos y divulgaciones de la PHI no cubiertos por este aviso pueden hacerse solo con su autorización por escrito o según lo exija la ley. Si nos autoriza a usar o divulgar su PHI, usted puede revocar dicha autorización, por escrito, en cualquier momento. Su revocación se hará efectiva a partir del final del día en que la proporcione por escrito al administrador o gerente de esta oficina. Si revoca su permiso, ya no usaremos ni divulgaremos su PHI para los fines que previamente había autorizado por escrito. Usted entiende que no podemos recuperar ninguna divulgación que ya hayamos hecho con su permiso y que estamos obligados a conservar nuestros registros de la atención que le brindamos.

CAMBIOS A ESTE AVISO

Nos reservamos el derecho de cambiar este aviso. Nos reservamos el derecho de hacer que la notificación revisada o modificada entre en vigencia para la PHI que ya tenemos sobre usted, así como cualquier información que recibamos en el futuro. Publicaremos una copia del aviso actual en cada oficina de la FPA. El aviso contendrá la fecha de vigencia en la primera página, en la esquina superior derecha. Si la notificación cambia, una copia estará disponible para usted cuando la solicite.

INVESTIGACIONES DE INCUMPLIMIENTO DE PRIVACIDAD

Investigaremos cualquier uso o divulgación no autorizada descubierta de su PHI para determinar si constituye una violación de las normas federales de privacidad o seguridad que abordan dicha información. Si determinamos que se ha producido una violación de este tipo, le enviaremos un aviso de la misma y le informaremos qué intentamos hacer para mitigar el daño (si lo hubiera) causado por la violación, y sobre los pasos que debe tomar para protegerse del daño potencial resultante de la violación.

QUEJAS

Si cree que se han violado sus derechos de privacidad, puede presentar una queja ante la FPA o ante el Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos.  Todas las quejas deben ser presentadas por escrito. Usted no será sancionado por presentar una queja.

Para presentar una queja ante la FPA, comuníquese con la Oficina de Cumplimiento de Florida Pediatric Associates en:

1800 Dr. Martin Luther King Jr. Street North

St. Petersburg, FL 33704

Phone:   (866) 635-8765

E-mail:  icomply@floridapediatrics.com

POLÍTICA DE PAGO

POR FAVOR REVISE CUIDADOSAMENTE Y PIDA AL PERSONAL QUE EXPLIQUE LOS TÉRMINOS QUE NO SON FAMILIARES O QUE SEAN CONFUSOS. SE REQUIERE FIRMA.

Gracias por elegirnos para sus necesidades de atención médica.  Nuestra relación tiene mayores beneficios cuando las expectativas se entienden claramente. Debido a que algunos de nuestros pacientes han tenido preguntas con respecto a la responsabilidad del paciente y del seguro por los servicios prestados, desarrollamos esta política de pago para ayudarlo a comprender mejor sus responsabilidades financieras en relación con la atención médica que brindamos. Le pedimos que lea la política, haga cualquier pregunta que pueda tener y firme en la sección de Reconocimiento. Se le proporcionará una copia a solicitud.

Todos los pacientes deben proporcionarnos una identificación válida (licencia de conducir) y una copia actual y válida de las tarjetas de seguro primario y secundario, si corresponde, para brindar una constancia de seguro.  Hacemos todo lo posible para confirmar la elegibilidad de su seguro y determinar los montos que deberá pagar antes de su visita, pero a veces ese monto cambia según el alcance de los servicios que realmente se brindan.

Nuestra política es cobrar los montos adeudados de los pacientes, incluidos copagos, deducibles y coseguros el mismo día en que se prestan los servicios, a menos que se hayan hecho otros arreglos por adelantado. La práctica acepta pagos en efectivo, cheques personales, pagos con tarjeta de crédito y débito, aunque se aplicarán cargos adicionales si se deniega un cheque personal por falta de fondos.  La práctica se reserva el derecho de rechazar la atención no urgente a los pacientes que se nieguen a gestionar su responsabilidad.  

Seguro

Nuestra práctica está contratada con la mayoría de las compañías de seguros, incluidos Medicaid y Medicare, y presentaremos reclamaciones a esas compañías en su nombre. Los planes de seguro pueden reestructurar el tipo y/o número de servicios cubiertos y/o el número o tipo de proveedores elegibles. Conocer sus beneficios de seguro es su responsabilidad. Si tiene preguntas sobre su cobertura, comuníquese con su compañía de seguros y confirme que nuestros médicos participan en su plan de seguro, ya sea que se requiera o no una derivación de atención primaria o una autorización de seguro, y que los servicios que necesita realmente estén cubiertos por su plan de salud. Si está asegurado por un plan con el que hacemos negocios pero no tiene una tarjeta de seguro actualizada, se requiere el pago completo de cada visita hasta que podamos verificar su cobertura.

Si no hemos celebrado contrato con su compañía de seguros, se espera el pago de todos los servicios al momento de la prestación de dichos servicios.  Como cortesía, presentaremos reclamaciones a su compañía de seguros. Si no tiene cobertura de seguro, se espera el pago de todos los servicios al momento de la prestación de dichos servicios.  

Copagos y deducibles

Todos los deducibles de copagos y montos de coseguro requeridos por su compañía de seguros deben pagarse en el momento del servicio sin excepción.

Servicios no cubiertos.

Tenga en cuenta que algunos, y quizás todos, los servicios que recibe pueden no estar cubiertos o ser considerados razonables o necesarios por su plan de seguro. Debe pagar estos servicios en su totalidad en el momento de la visita.

Presentación de reclamaciones.

Presentaremos sus reclamaciones y le ayudaremos de cualquier manera que podamos para que sus reclamaciones sean pagadas. Su compañía de seguros puede necesitar que usted proporcione cierta información directamente. Es su responsabilidad cumplir con su solicitud. Tenga en cuenta que el saldo de su reclamo es su responsabilidad ya sea que su compañía de seguros pague su reclamo o no. Su beneficio de seguro es un contrato entre usted y su compañía de seguros; no somos parte de ese contrato.

Cambios en la cobertura.

Si su seguro cambia, notifíquenos antes de su próxima visita para que podamos hacer los cambios apropiados para ayudarlo a recibir sus beneficios máximos.

Falta de pago.

Tenga en cuenta que si un saldo no se paga, podemos remitir su cuenta a una agencia de cobranza y podrá ser eximido de esta práctica.

Inasistencia a una cita.

Es posible que se le cobre una tarifa por la inasistencia a alguna cita que no se cancele al menos con un día de anticipación. Estos cargos serán su responsabilidad y se le facturarán directamente a usted.  Verifique con la recepción o con el gerente de la oficina lo que se cobra por la tarifa de inasistencia a citas.  Ayúdenos a brindarle un mejor servicio asistiendo a su cita programada regularmente. La inasistencia reiterada a las citas derivará en el alta de la práctica.

Pacientes Menores de Edad

El adulto que acompaña al menor y/o el padre o el tutor del menor son responsables del pago al momento del servicio. Se denegará el tratamiento que no sea de emergencia para menores no acompañados, a menos que se hayan hecho arreglos de pago por adelantado.

Registros médicos

No cobramos por enviar registros médicos a otro proveedor de atención médica.  Si solicita una copia impresa de su registro médico, habrá un cargo de $ 1.00 por página para las primeras 25 páginas, y $ .25 por cada página adicional.

Preguntas sobre facturación

Si tiene una pregunta relacionada con la facturación, comuníquese con Florida Pediatric Associates LLC, 866 -_____

El suscrito certifica que ha leído y entendido este documento y que tiene el derecho legal y está debidamente autorizado para formalizar este documento, además acepta sus términos como el paciente o el padre o tutor legal del paciente. 

AVISO DE RESPONSABILIDAD FINANCIERA DEL PACIENTE Y DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN

POR FAVOR REVISE CUIDADOSAMENTE Y PIDA AL PERSONAL QUE EXPLIQUE LOS TÉRMINOS QUE NO SON FAMILIARES O QUE SEAN CONFUSOS. SE REQUIERE FIRMA.

Declaración de Responsabilidad Financiera
Entiendo que soy responsable del pago de esta cuenta y, por la presente, asumo y garantizo el pago puntual de todos los gastos producidos. Al considerar los servicios prestados al paciente mencionado en este documento, acepto ser financieramente responsable y pagar los cargos por todos los servicios solicitados por los proveedores. Entiendo que cualquier saldo adeudado como resultado de no tener seguro o tener un seguro insuficiente se pagará de inmediato. Asimismo, entiendo que si no mantengo pagos constantes, mi cuenta puede ser referida a un agente de cobranza y/o abogado, y acepto pagar todos los cargos relacionados con el cobro. Entiendo que si mi seguro tiene un requisito de pre-certificación o autorización, es mi responsabilidad notificar a la compañía de los servicios prestados de acuerdo con las disposiciones del plan. Entiendo que si no lo hago, se reducirá o denegará el pago del beneficio y seré responsable de todos los saldos.

Asignación de Beneficios
Solicito que el pago de los beneficios autorizados del seguro, incluido Medicare, si soy un beneficiario de Medicare, se realice en mi nombre a Florida Pediatric Associates por cualquier servicio médico que me brinde esa organización.

Divulgación de información médica
Entiendo que Florida Pediatric Associates, sus socios comerciales, cualquier médico tratante/cirujano y/o mi compañía de seguros pueden obtener, usar y/o divulgar información con fines de tratamiento, pago y operaciones normales de atención médica. Este uso y divulgación pueden incluir a agencias de cobro y a agencias de crédito. La información puede contener datos psiquiátricos, abuso de drogas, alcohol y/o estatus de VIH. Entiendo que si no doy mi consentimiento para la divulgación de información con fines de pago, Florida Pediatric Associates y otros proveedores de atención médica no podrán facturar a mi compañía de seguros o a otra parte que sea o pueda ser responsable del pago de los servicios documentados por la información retenida, y se me facturará directamente por estos servicios. Los pacientes con dispositivos implantables aceptan la divulgación de sus números de Seguro Social al fabricante del dispositivo para cumplir con la Ley de dispositivos médicos seguros. Para obtener una descripción más detallada de los usos y las divulgaciones para el tratamiento, el pago o las operaciones normales de atención médica, revise el Aviso de Prácticas de Privacidad de Florida Pediatric Associates. Autorizo la divulgación de cualquier información médica u otra información necesaria para determinar estos beneficios o los beneficios pagaderos por equipos o servicios afines a la organización, la Administración de Financiación de la Atención Médica, mi compañía de seguros u otra entidad médica. Se enviará una copia de esta autorización a la Administración de Financiación de Atención Médica, a mi compañía de seguros o a otra entidad, si así lo solicita. El original será archivado por la organización. Reconozco que he recibido información sobre mis derechos a la privacidad de la información según los reglamentos de HIPAA, como se describe en el Aviso de Prácticas de Privacidad de Florida Pediatric Associates.

Notificación de servicios no autorizados, no cubiertos o fuera del plan
Tengo conocimiento de que algunos servicios prestados por Florida Pediatric Associates pueden ser considerados "no cubiertos" por mi aseguradora o Medicare. En algunos casos, los beneficios exactos del seguro no se pueden determinar hasta que la compañía de seguros reciba la reclamación. Entiendo que si mi plan de seguro no considera ningún servicio prestado como un servicio cubierto o si mi plan de seguro no ha autorizado este servicio, no pagarán por el servicio prestado durante esta visita ambulatoria. También entiendo y acepto que, en el caso de los servicios fuera de plan/red, es posible que se reduzcan los beneficios y que se me solicite pagar un copago, coseguro u otro cargo mayor. Soy responsable de la factura completa o del saldo de la factura según lo determinado por la práctica y/o mi asegurador de atención médica si las reclamaciones presentadas o cualquier parte de ellas son rechazadas por el pago.

Renuncia a las cláusulas “usuales, habituales y razonables” - (Para pacientes con cobertura "fuera de la red".
Reconozco que la tarifa cobrada por el Consultorio en concepto de los servicios que se me han prestado, o a la persona por la que asumo responsabilidad financiera, puede exceder las tarifas consideradas "usuales, habituales y razonables", debido a los servicios y al personal especializado. Sin embargo, acepto pagar los aranceles de práctica en su totalidad, incluso si la cantidad es mayor a la que me reembolsa mi compañía de seguros.

Solo para beneficiarios de Medicare
Certifico que la información que proporcioné al solicitar el pago conforme al Título XVIII de la Ley de Seguridad Social es correcta. Solicito que el pago de los beneficios autorizados de Medicare se haga en mi nombre al Consultorio por cualquier servicio que me proporcione el médico del Consultorio u otro proveedor. Autorizo a cualquier titular de información médica sobre mí a divulgar a los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid y a sus agentes cualquier información necesaria para determinar estos beneficios o los beneficios pagaderos por los servicios relacionados. En el caso de los beneficios de la Parte B de Medicare, solicito el pago a mí mismo o a la parte que acepte la asignación.

El suscrito certifica que ha leído y entendido este documento y que tiene el derecho legal y está debidamente autorizado para formalizar este documento, además acepta sus términos como el paciente o el padre o tutor legal del paciente.

AUTORIZACIÓN Y CONSENTIMIENTO PARA TRATAMIENTO 

POR FAVOR REVISE CUIDADOSAMENTE Y PIDA AL PERSONAL QUE EXPLIQUE LOS TÉRMINOS QUE NO SON FAMILIARES O QUE SEAN CONFUSOS.

LUEGO, COLOQUE LAS INICIALES EN LOS CONSENTIMIENTOS CORRESPONDIENTES Y FIRME EN LA PARTE INFERIOR DEL FORMULARIO

ACUSE DE RECIBO DE AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD Y
CONSENTIMIENTO PARA EL USO Y DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN MÉDICA PROTEGIDA 

Entiendo que como parte de mi atención médica, la práctica crea y mantiene registros en papel y/o electrónicos que describen mi historial de salud, síntomas, exámenes y resultados de pruebas, diagnósticos, tratamiento y todos los planes para un tratamiento futuro.  Entiendo que esta información sirve como:

• Base para planificar mi cuidado y tratamiento
• Medio de comunicación entre los profesionales de la salud que contribuyen a mi cuidado, como las derivaciones
• Fuente de información para aplicar mi información de diagnóstico y tratamiento a mi factura
• Medio por el cual un tercero pagador puede verificar que los servicios facturados se prestaron realmente
• Herramienta para operaciones de atención médica de rutina, como evaluar la calidad y revisar la competencia del personal

Reconozco que me han proporcionado un "Aviso de prácticas de privacidad del paciente” que proporciona una descripción más completa de los usos y divulgaciones de la información y de mis derechos de privacidad. Entiendo que tengo derecho a:

• Revisar el "Aviso' antes de reconocer este consentimiento
• Restringir o revocar el uso o divulgación de mi información de salud para otros usos o propósitos
• Solicitar restricciones en cuanto a cómo se puede usar o divulgar mi información de salud para llevar a cabo el tratamiento, el pago y las operaciones de atención médica.

Entiendo que como parte del tratamiento, pago u operaciones de atención médica, puede ser necesario divulgar información médica a otra entidad, por ejemplo, referencias a otros proveedores de atención médica. Entiendo que mi información puede ser utilizada o divulgada, sin autorización, según lo permita o exija la ley.

Por la presente, permito y autorizo al consultorio médico a analizar mi/la información de salud protegida (PHI) del paciente con las personas que se enumeran a continuación, incluida la que puede acompañarme a mí/al paciente a esta oficina para una evaluación o tratamiento médico.  Las personas autorizadas deben presentar una identificación positiva en persona o indicar mi contraseña si se comunican por teléfono.  Entiendo que puedo comunicarme con esta oficina para editar o rescindir esta autorización en cualquier momento. 

El suscrito certifica que ha leído y entendido este documento y que tiene el derecho legal y está debidamente autorizado para formalizar este documento, además acepta sus términos como el paciente o el padre o tutor legal del paciente.

INFORMACIÓN DEL PACIENTE

CONTACTOS DE EMERGENCIA

GARANTE

INFORMACIÓN DEL SEGURO

DECLARACIÓN
DE DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL PACIENTE DE FLORIDA

LA LEY DE FLORIDA REQUIERE QUE SU PROVEEDOR DE ATENCIÓN MÉDICA O CENTRO DE ATENCIÓN MÉDICA RECONOZCA SUS DERECHOS MIENTRAS RECIBE ATENCIÓN MÉDICA Y QUE RESPETE EL DERECHO DEL PROVEEDOR DE ATENCIÓN MÉDICA O DEL CENTRO DE ATENCIÓN MÉDICA A ESPERAR CIERTO COMPORTAMIENTO POR PARTE DE LOS PACIENTES. PUEDE SOLICITAR UNA COPIA DEL TEXTO COMPLETO DE ESTA LEY A SU PROVEEDOR DE ATENCIÓN MÉDICA O CENTRO DE ATENCIÓN MÉDICA.

A CONTINUACIÓN UN RESUMEN DE SUS DERECHOS Y RESPONSABILIDADES:

DERECHOS DEL PACIENTE

 Un paciente tiene derecho a ser tratado con cortesía y respeto, con aprecio por su dignidad individual y con la protección de su necesidad de privacidad.

Un paciente tiene derecho a una respuesta rápida y razonable de las preguntas y solicitudes.

Un paciente tiene derecho a saber quién brinda servicios médicos y quién es responsable de su cuidado.

Un paciente tiene derecho a saber qué servicios de asistencia para pacientes están disponibles, incluso si hay un intérprete a su disposición si no habla inglés.

Un paciente tiene derecho a llevar a cualquier persona de su elección a las áreas accesibles al paciente del centro de atención médica o al consultorio del proveedor para que lo acompañe mientras el paciente recibe tratamiento en el hospital o ambulatorio o mientras consulta a su proveedor de atención médica, a menos que si lo hace ponga en riesgo la seguridad o la salud del paciente, otros pacientes o del personal del centro o consultorio o no pueda ser adaptado razonablemente por el centro o el proveedor.

Un paciente tiene derecho a saber qué reglas y normas se aplican a su conducta.

Un paciente tiene derecho a que el proveedor de atención médica le dé información sobre el diagnóstico, el curso de tratamiento planificado, las alternativas, los riesgos y el pronóstico.

Un paciente tiene derecho a rechazar cualquier tratamiento, salvo que la ley disponga lo contrario.

Un paciente tiene derecho a recibir, previa solicitud, la información completa y el asesoramiento necesario sobre la disponibilidad de recursos financieros conocidos para su atención.

Un paciente que es elegible para Medicare tiene el derecho de saber, previa solicitud y antes del tratamiento, si el proveedor de atención médica o el centro de atención médica acepta la tasa de asignación de Medicare.

Un paciente tiene derecho a recibir, previa solicitud, antes del tratamiento, una estimación razonable de los cargos por atención médica.

Un paciente tiene derecho a recibir una copia de una factura detallada, razonablemente clara y comprensible y, a solicitud, que se le expliquen los cargos.

Un paciente tiene derecho a un acceso imparcial a un tratamiento médico o adaptaciones, independientemente de su raza, nacionalidad, religión, discapacidad o fuente de pago.

Un paciente tiene derecho a recibir tratamiento por cualquier afección médica de emergencia que se deteriore debido a la falta de tratamiento.
Un paciente tiene derecho a saber si el tratamiento médico es para fines de investigación experimental y para dar su consentimiento o rechazo a participar en dicha investigación experimental.

Un paciente tiene el derecho de expresar quejas con respecto a cualquier violación de sus derechos, según lo establecido en la ley de Florida, a través del procedimiento de quejas del proveedor de atención médica o centro de atención médica que lo atendió y a la agencia de licencias estatal correspondiente.

RESPONSABILIDADES DEL PACIENTE

Un paciente es responsable de proporcionar al proveedor de atención médica, según su leal saber y entender, información precisa y completa sobre sus quejas actuales, enfermedades anteriores, hospitalizaciones, medicamentos y otros asuntos relacionados con su salud.

Un paciente es responsable de informar cambios inesperados en su afección al proveedor de atención médica.

Un paciente es responsable de informar al proveedor de atención médica si comprende un curso de acción contemplado y qué se espera de él.

Un paciente es responsable de seguir el plan de tratamiento recomendado por el proveedor de atención médica.

Un paciente es responsable de asistir a las citas y, cuando no pueda hacerlo por cualquier motivo, de notificar al proveedor de atención médica o al centro de atención médica.

Un paciente es responsable de sus acciones si rechaza el tratamiento o no sigue las instrucciones del proveedor de atención médica.

Un paciente es responsable de garantizar que se cumplan con la mayor rapidez posible las obligaciones financieras de su atención médica.

Un paciente es responsable de cumplir las reglas y normas del centro de atención médica que afectan la atención y conducta del paciente.

DECLARACIÓN DE NO DISCRIMINACIÓN

Florida Pediatric Associates (el "Consultorio"), operará de una manera que no discrimine ilegalmente a las personas por su edad, ascendencia, color o discapacidad, según lo define la Sección 504 de la Ley de Rehabilitación de 1973 y la Ley de Estadounidenses con Discapacidades, género, identidad y/o expresión de género, estado civil o paterno, origen nacional, embarazo, raza, religión, orientación sexual, estado de veterano o cualquier otra categoría protegida por las leyes federales, estatales o locales.

La Práctica prohíbe las represalias contra cualquier persona porque se opuso o se quejó de discriminación de buena fe, ayudó de buena fe en la investigación de una queja por discriminación, o participó en un cargo por discriminación u otro procedimiento según las leyes federales, estatales o locales contra la discriminación.

El consultorio médico brinda ayuda y servicios gratuitos a las personas con discapacidades para que se comuniquen eficazmente con nosotros, como los intérpretes calificados de lenguaje de señas.  Ofrecemos servicios de idiomas gratuitos a personas cuyo idioma principal no es el inglés, como por ejemplo: intérpretes calificados.  Si necesita estos servicios, puede comunicarse con el gerente o administrador de esta oficina.

Si cree que lo discriminaron o no brindamos servicios de comunicación o interpretación, puede presentar una queja ante nuestro Oficial de Cumplimiento en persona, por correo, correo electrónico o teléfono. Si necesita ayuda para presentar un reclamo, nuestro Oficial de Cumplimiento está disponible para ayudarlo. 

Puede comunicarse con nuestro Oficial de Cumplimiento en:

1800 Dr. Martin Luther King Jr. Street North

St. Petersburg, FL 33704

Teléfono: (866) 635-8765

Correo electrónico:  icomply@floridapediatrics.com

También puede presentar una queja de derechos civiles ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos, Oficina de Derechos Civiles, electrónicamente a través del Portal de Quejas de la Oficina de Derechos Civiles, disponible en: https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf

o por correo postal en:

U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C. 20201 

o por teléfono al 1-800-368-1019, 1-800-537-7697 (TDD).

Los formularios de quejas están disponibles en http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html

INFORMACIÓN DEL PACIENTE

TENGA EN CUENTA:

LA INFORMACIÓN EN ESTE FORMULARIO ES CRUCIAL PARA LA CONTINUIDAD DE LA ATENCIÓN Y LA COMUNICACIÓN EFECTIVA.

ES IMPORTANTE QUE LA INFORMACIÓN SE INGRESE, REVISE Y EDITE CUIDADOSAMENTE Y CON EXACTITUD.

DEBIDO A QUE ESTA INFORMACIÓN CAMBIA DE VEZ EN CUANDO Y PORQUE LA INFORMACIÓN ES ESENCIAL PARA SU ATENCIÓN MÉDICA, LE PEDIMOS QUE NOS AYUDE A ASEGURARSE DE QUE ESTÉ ACTUALIZADA EN CADA VISITA.