遠隔訪問医療問診票
お申込みありがとうございます。訪問美容医療をご利用になるには以下の問診票の提出をお願い致します
以下お悩みにあてはまる項目を全てチェックしてください（下記選択）
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しみ
シワ
たるみ
くすみ
そばかす
肝斑
ニキビ
ニキビ跡
毛穴
肌荒れ
赤ら顔
ホクロ
肌のはり
エイジングケア
薄毛
毛髪のハリ・ツヤ
髪のボリューム
AGA/FAGA
痩身
疲労感
肩こり・首のこり
二日酔いが酷い
ダイエットしたい
老化を予防したい
頭痛
冷え性
花粉症
下痢
便秘
寝つきが悪い
ＰＭＳ（月経前症候群）
貧血
むくみ
胃もたれ
倦怠感（だるさ）
肥満
痩せすぎている（食べても太らない）
不安になりやすい
うつ病
イライラしやすい
持病がある
身体に痛みがある
特になし
Other
上記お悩みについてくわしくお聞かせください
上記記載例 ※継続期間●歳頃から～、●歳まで。※症状のある部位 ※治療中、治療完了等
受ける施術が決まっている場合は施術名を入力してください。
*
はい
いいえ
たまに
喫煙または電子タバコ
飲酒
他の美容クリニック・皮膚科での治療経験
*
なし
Other
・現在他科に通院中又は大きな病気をされた方は下記にご記入ください
病名・内服中の薬
現在服用中の内服薬はありますか？はいの場合はお薬名を入力してください
*
いいえ
Other
・薬や食べ物のアレルギーはありますか？はいの場合はアレルギーを入力してください
*
いいえ
Other
・肌タイプをお選びください
*
乾燥肌
オイリー肌
敏感肌
ニキビ肌
混合肌
分からない
Other
現在のスキンケアについて具体的にお書きください（商品名など）
洗顔 クレンジング 化粧水乳液・クリーム・美容液等 日焼け止めファンデーション（リキッド・パウダリー ）その他
・サプリメントなどを服用していますか？※はいの場合は商品名を入力してください
*
いいえ
Other
※女性のかた※・生理について （下記選択）
順調
不順
Other
あてはまる項目があれば選択してください（下記選択）
*
授乳中
妊娠中
妊活中
ピル内服中
金製剤服用歴あるかた
日光過敏症
アートメイクをしている
タトゥーがある
顔に⾦の⽷を⼊れている
ケロイド体質
抗凝固剤内服中
出⾎性疾患
ヘルペス既往歴のある⽅
ペースメーカーやボルト等体内に金属がはいっている
プロテーゼを挿入されている
特になし
興味・関心のある施術を探す（複数選択可）
*
【シミ・肝斑】ケミカルピーリング
イオン導⼊ 【美白・ニキビ治療・たるみ】
ボトックス注⼊
ヒアルロン酸注⼊
マッサージピール
ヴェルベットスキン
ダーマペン4
AGA/FAGA治療 【毛髪再⽣医療】
高濃度ビタミン点滴
エクソソーム（点滴）
幹細胞療法（導入・点滴・メソ）
膣ハイフ
プラズマ治療（イボ・ホクロとり）
ドクターズコスメ
メディカルダイエット（－３㎏～）
訪問本格パーソナルダイエット
ブライダル・トータルビューティーケア
美心マインド講習会
特になし
Other
・施術希望日時（ご新規の方は必ず事前に無料カウンセリングを受け施術の説明を受けてください）
*
医師の診療希望タイプを選択する
*
医師のオンライン診療１５分（5500円）
医師のチャット診療（ＬＩＮＥ必須）（3300円）
１・お悩みの部位のお写真をUPしてください※加工なしで明るい場所ではっきりと撮影してください
２・お悩みの部位のお写真をUPしてください※加工なしで明るい場所でしっかりと撮影してください
・ご入力いただいた内容は当訪問医療と提携する医師と共有し、診療のみ使用いたします。
・施術モニターを希望する（イオン導入全顔１回分11000円が無料、訪問看護手数料8800円が無料、交通費はさらに無料！）
希望する
希望しない
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