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遠隔訪問医療問診票

訪問美容医療をご利用になるには以下の問診票の提出をお願い致します
以下お悩みにあてはまる項目を全てチェックしてください（下記選択）*

しみシワたるみくすみそばかす肝斑ニキビニキビ跡毛穴肌荒れ赤ら顔ホクロ肌のはりエイジングケア薄毛毛髪のハリ・ツヤ髪のボリュームAGA/FAGA痩身疲労感肩こり・首のこり二日酔いが酷いダイエットしたい老化を予防したい頭痛冷え性花粉症下痢便秘寝つきが悪いＰＭＳ（月経前症候群）貧血むくみ胃もたれ倦怠感（だるさ）肥満痩せすぎている（食べても太らない）不安になりやすいうつ病イライラしやすい持病がある身体に痛みがある虫歯がある歯周病歯ぐきから出血がある・口臭Other
上記お悩みについてくわしくお聞かせください
上記記載例　※継続期間●歳頃から～、●歳まで。※症状のある部位　※治療中、治療完了等
受ける施術が決まっている場合は施術名を入力してください。

Rows	はい	いいえ	たまに
喫煙または電子タバコ
飲酒

他の美容クリニック・皮膚科での治療経験*

なしOther
・現在他科に通院中又は大きな病気をされた方は下記にご記入ください
病名・内服中の薬
現在服用中の内服薬はありますか？はいの場合はお薬名を入力してください*

いいえOther
・薬や食べ物のアレルギーはありますか？はいの場合はアレルギーを入力してください*

いいえOther
・肌タイプをお選びください*

乾燥肌オイリー肌敏感肌ニキビ肌混合肌分からないOther
現在のスキンケアについて具体的にお書きください（商品名など）
洗顔クレンジング化粧水乳液・クリーム・美容液等日焼け止めファンデーション（リキッド・パウダリー）その他
・サプリメントなどを服用していますか？※はいの場合は商品名を入力してください*

いいえOther
※女性のかた※・生理について（下記選択）

順調不順Other
あてはまる項目があれば選択してください（下記選択）*

授乳中妊娠中妊活中ピル内服中金製剤服用歴あるかた日光過敏症アートメイクをしているタトゥーがある顔に⾦の⽷を⼊れているケロイド体質抗凝固剤内服中出⾎性疾患ヘルペス既往歴のある⽅ペースメーカーやボルト等体内に金属がはいっているプロテーゼを挿入されている特になし
興味・関心のある施術を探す（複数選択可）*

【シミ・肝斑】ケミカルピーリングイオン導⼊【美白・ニキビ治療・たるみ】ボトックス注⼊ヒアルロン酸注⼊マッサージピールヴェルベットスキンダーマペン4メディカルダイエット（－３㎏～）マンジャロ2.5㎎～7mg：-５㎏～/月ダイエットAGA/FAGA治療【毛髪再⽣医療】高濃度ビタミン点滴エクソソーム（点滴）幹細胞療法（導入・点滴・メソ）NEW・・・UPA（子宮付属器混合エキス）プラズマ治療（イボ・ホクロとり）ドクターズコスメ訪問本格パーソナルダイエットブライダル・トータルビューティーケア特になしOther
医師の診療希望タイプを選択する*

医師のオンライン診療初診１５分（3300円）
１・お悩みの部位のお写真をUPしてください※加工なしで明るい場所ではっきりと撮影してください
２・お悩みの部位のお写真をUPしてください※加工なしで明るい場所でしっかりと撮影してください
・ご入力いただいた内容は当訪問医療と提携する医師と共有し、診療のみ使用いたします。
・施術モニターを希望する（訪問看護手数料8800円が無料）

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