Formulaire demande d'adoption

Nom du chien que vous souhaitez accueillir :*

Par quel biais avez-vous connu Une Histoire De Galgos ?

Avez-vous déposé une demande d'accueil dans une autre association ?

OUINON

Avez-vous déjà adopté dans une autre association ?

OUINON

Dans quelle association ?

VOS COORDONNÉES

Nom complet*

PrénomNom de famille

Adresse :*

Adresse

2eme ligne d'adresse

VilleEtat / Région

Code postal

Messagerie électronique*

exemple@exemple.com

Téléphone

Profession:*

Vous

Votre conjoint

Age*

Vous

Votre conjoint

VOTRE ENVIRONNEMENT

Demeurez-vous dans*

Autre (précisez) :

Surface approximative de votre jardin :

Celui-ci est-il complètement ou partiellement clôturé ?

par des haies :

OUINON

Brise-vue :

OUINON

Grillage :

OUINON

Mur :

OUINON

Autre (précisez) :

Hauteur minimum de votre clôture ?

Hauteur de votre portail ?

VOUS, VOTRE FAMILLE, VOS ANIMAUX

Nombre de personnes vivant dans le foyer ?*

Avez-vous des enfants?*

OUINON

Quel(s) âge(s) ?

Toute la famille (responsables majeurs) est-elle d’accord pour cette adoption ?*

OUINON

Un membre de la famille est-il allergique aux chiens ?

OUINON

Etes vous une personne :

Est-ce votre premier chien ?

OUINON

Avez-vous d’autres animaux ?

Des chiens ?

OUINON

Préciser la race, l’âge et le caractère (craintif, dominant, soumis…)

Des chats ?

OUINON

NACS ? Animaux de ferme ?

OUINON

Précisez :

Vos animaux sont-ils :

Pucés ou tatoués ?

OUINON

Vaccinés ?

OUINON

Stérilisés ?

OUINON

Combien d'heures par jour votre chien sera-t-il seul ?*

Combien de jours par semaine ?*

Rentrez-vous à l'heure du déjeuner à votre domicile ? *

OUINON

Vos horaires de travail risquent-ils de changer ?

OUINON

Combien de promenades par jour accorderez-vous à votre chien en sus du jardin ?

Où garderez-vous votre chien en votre absence ? *

Où garderez-vous votre chien la nuit ? *

En quelques mots quelles sont vos motivations pour devenir famille d'accueil ? *

Si votre demande est acceptée, à partir de quelle date pourriez-vous accueillir notre chien ?

Coordonnées de votre vétérinaire :

Nous vous remercions de bien vouloir nous joindre des photos de votre environnement, afin que nous puissions apprécier les accès de libre circulation, des photos de votre jardin, de vos clôtures, ainsi que de vos portails à l’adresse mail suivante : unehistoiredegalgos@gmail.com

Je certifie sur l'honneur que les informations transmises via ce formulaire sont exactes.*

OUINON

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Questionnaire Famille d’Accueil