Workforce- Annual Job Fair Intake
Spanish American Committee Intake Form
Applicant/ Solicitante:
First Name/ Nombre
Last Name/ Apellido
Phone Number/ Número de teléfono:
Please enter a valid phone number.
Social Security Number/Número de Seguro Social:
Birthday/ Fecha de nacimiento:
Gender/ Identificación Género:
Man/ Hombre
Woman/ Mujer
Transgender/ Persona transgénero
Cisgender/Persona cisgénero
Nonbinary/Persona no binaria
Genderqueer/ Persona genderqueer
Other/ Otro
Address/ Dirección:
Street Address/ Calle
Street Address Line 2
City/ Cuidad
State / Province/ Estado
Postal / Zip Code/ Código postal
Email/ Correo Electrónico
example@example.com
Marital Status/ Estado civil:
Single/ Soltero(a)
Married / Casado(a)
Widowed/ Vuido(a)
Seperated/ Separado(a)
Divorced/ Divorciado(a)
Race/ Raza
Hispanic/Latino
American Indian or Alaska Native
Asian
Black or African American
Native Hawaiian
Other Pacific Islander
White
Are you registered to vote? / ¿Estás registrado para votar?
Yes
No
Are you a U.S. Citizen?/¿Eres ciudadano/a de los Estados Unidos?
Yes
No
Country/ País:
Age Range/ Rango de edad:
15-19
20-34
35-54
55-64
65+
Services Requested/Servicios solicitados:
Social Services
Workforce/Employment
Housing
Financial Literacy
Legal Services (Housing)
English Classes/ ESOL
Other
Level of Education/Nivel de educación?
Please Select
Have not completed HS/GED
High School Diploma or GED
Vocational Certificate
Associate's Degree
Bachelor's Degree
Masters/Doctoral Degree
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Household Information/ Información del hogar
Current Housing Situation/ Situación de vivienda actual:
Please Select
Rent
Own Home
Living with Family
Homeless
Number of Adults in Household/ Número de adultos en el hogar?
Please Select
1
2
3
4
5
6
Number of children in Household age 5-18 / Número de niños en el hogar de 5 a 18 años?
Please Select
1
2
3
4
5
6
7
8
Number of children in Household under age 5/ Número de niños en el hogar menores de 5 años?
Please Select
1
2
3
4
5
6
Are you currently employed? / ¿Estás actualmente empleado/a?
Yes
No
Name of Employer/ Nombre del empleador
Start Date /Fecha de inicio
-
Month
-
Day
Year
Date
Yearly Salary/ Hourly Rate/ Salario/Tarifa por hora:
Do you have your own transportation? /¿Tienes transporte propio?
I own a vehicle. / Tengo un vehículo.
I use public transportation. / Uso el transporte público.
Other / Otro
Have you ever been convicted? /¿Alguna vez has sido condenado/a?
Yes
No
Are you a veteran? /¿Eres veterano/a?
Yes
No
Do you have children in school? / ¿Tienes niños en la escuela?
Yes
No
What is your level of proficiency in the English language? / ¿Cuál es su nivel de conocimiento del idioma Inglés?
Yes, I speak fluently./ Sí, hablo con fluidez.
Yes, I speak a little./ Sí, hablo un poco.
No, I don't speak English. /No, no hablo Inglés.
Form will be completed in person with signature.
El formulario se completará en persona con firma.
Please specify your current immigration status in the country. This information is collected solely for Workforce Program data entry. / Por favor, especifique su estado migratorio actual en el país. Esta información se recopila únicamente con fines de entrada de datos para el Programa de Fuerza Laboral.
U.S. Citizen, Naturalized Citizen/ Ciudadano/a estadounidense,Ciudadano/a naturalizado/a
Permanent Resident, Green Card Holder / Residente permanente,Titular de la tarjeta de residencia o Titular de la Green Card
Temporary Status: H1B Visa Holder, F-1 Student Visa Holder, Asylum Seeker, Temporary Protected Status (TPS) / Titular de visa H-1B, Titular de visa de estudiante F-1, Solicitante de asilo, Titular de Estatus de Protección Temporal (TPS)
Undocumented: No Legal Status, Without Documents / Indocumentado/a, Sin estatus legal, Sin documentos
Refugee or Asylee / Refugiado/a, Asilado/a
Other: DADA Recipient, Pending Adjustment of Status, Visitor Visa Holder / Beneficiario/a de DACA, A la espera de ajuste de estatus, Titular de visa de visitante
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