Formulaire de pré-inscription en Mairie

SAINT-GEORGES DE LUZENÇON
Formulaire de pré-inscription à l'école publique du Cernon
Pièces à joindre :
- Livret de famille
- Carnet de santé (vaccinations)
- Certificat de radiation de l'école précédente (si l'enfant a déjà été scolarisé)
- Attestation d'assurance
INFORMATIONS CONCERNANT L'ELEVE :
NOM
Prénoms
Date de naissance

MoisJourAnnée
Date
Lieu de naissance
L'enfant a déjà été scolarisé

OuiNon
Si oui, Niveau de classe
Ecole d'origine
RESPONSABLE LEGAL (1) :
Lien de parenté :

PèreMère
NOM
Prénom
Adresse
Tél fixe
Tél portable
RESPONSABLE LEGAL (2) :
Lien de parenté

PèreMère
NOM
Prénom
Adresse
Tél fixe
Tél portable
RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES :

Garderie MatinGarderie SoirCantineSieste
Allergies :

NonOui
Si oui, préciser :
PAI :

Oui (joindre la copie du PAI signée de toutes les parties)Non
OBSERVATIONS EVENTUELLES
Date

MoisJourAnnée
Date
Signature des parents

Clear
10, rue des Balses, 12100 Saint-Georges-de-Luzençon - Tél. : 05.65.58.41.00 E-mail : mairie@saint-georges-de-luzencon.fr www.saint-georges-de-luzencon.fr
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