Fragebogen

1

Was machst du beruflich?* Dies ist ein Pflichtfeld.

2

In welchem familiären Umfeld lebst Du derzeit?* Dies ist ein Pflichtfeld.

Allein

Mit Partner/in

Mit Familie (Kinder vorhanden)

Mit Mitbewohnern

Sonstige familiäre Konstellation

3

Hast du gesundheitliche Probleme?* Dies ist ein Pflichtfeld.

Keine gesundheitlichen Probleme

Chronische Schmerzen oder Erkrankungen

Allergien vorhanden

Nahrungsmittelunverträglichkeiten

4

Wie ist deine körperliche Verfassung* Dies ist ein Pflichtfeld.

Fit und aktiv

Durchschnittlich, gelegentlich aktiv

Selten aktiv, wenig Bewegung

Körperliche Einschränkungen vorhanden

5

Wie ernährst du dich?* Dies ist ein Pflichtfeld.

Vollwertig und ausgewogen

Vegan oder vegetarisch

Bevorzugt kohlenhydratarm

Hoher Fast-Food-Konsum

Unregelmäßig und variabel

6

Wie ist dein Schlafverhalten?* Dies ist ein Pflichtfeld.

Regelmäßig und erholsam

Unregelmäßig, oft unterbrochen

Schwierigkeiten beim Einschlafen

Früh aufwachen, schwer wieder einschlafen

7

Hast du Erfahrung mit Meditation* Dies ist ein Pflichtfeld.

Regelmäßige Praxis

Gelegentliche Erfahrung

Keine Erfahrung

9

Wer ist der wichtigste Mensch in deinem Leben?* Dies ist ein Pflichtfeld.

Bitte hier Eintragen

10

Kontaktdaten* Dies ist ein Pflichtfeld.Alle Angaben werden vertraulich behandelt

Name

E-Mail

Telefon

Adresse

Geburtsdatum