Anamnese e Termo de Compromisso

Anamnese e Termo de Compromisso

Centro Estrela de Conceição
Queridos Amigos(as), Alegrias!

Esse questionário tem por objetivo possibilitar a atualização ou o conhecimento prévio das pessoas que frequentam ou têm interesse em participar deste trabalho no qual fazemos o uso ritualístico e religioso do Santo Daime. Esclarecemos que este documento é de uso interno e confidencial, de acesso restrito à assistência e dirigente do trabalho, e está amparado pela Resolução nº 01 - CONAD, de 25 de janeiro de 2010, que regula o uso religioso da Ayahuasca, também conhecida como "Santo Daime", "Vegetal" ou “Hoasca". A anamnese tem como objetivo coletar informações essenciais para um acompanhamento seguro e cuidadoso dos participantes e visitantes nos trabalhos do Centro Estrela de Conceição. Responda com sinceridade todas as questões. Pedimos que faça isso com calma e presença. Nossa intenção é também que esse material nos guie para te recebermos da melhor forma possível em nossa casa.
Nome*

NomeSobrenome
Telefone*
Favor inserir um número de telefone válido.
E-mail*
exemplo@exemplo.com
Endereço Completo (Rua, Numero, Bairro, Cidade, Estado)
Possui nome espiritual? Em caso positivo, qual?*
Como você quer que te chamemos? *
Data de Nascimento*

DiaMêsAno
Data
RG*
CPF*
Gênero*
Masculino, Feminino, Outro (Qual?), Prefiro não dizer
Cor, raça ou grupo étnico*
Profissão*
Nacionalidade? (em caso de estrangeiro, especificar há quanto tempo no Brasil)*
Contato de emergência 01 (nome e parentesco):*
Telefone Emergencia 01*
Favor inserir um número de telefone válido.
Contato de emergência 02 (nome e parentesco):*
Telefone Emergencia 02*
Favor inserir um número de telefone válido.
Assinatura*

Limpar

Você está Consagrando o Santo Daime/Ayahuasca/Vegetal pela Primeira Vez?*

SimNão
Onde? Com quem? Como foi sua experiência?*
O que o(a) levou a querer vir conhecer nosso trabalho e consagrar o Santo Daime? *
Faz algum trabalho de autoconhecimento ou prática espiritual no momento?*
Adepto(a) de alguma Religião? Qual? Frequenta assiduamente?*

Sobre o uso de substancias, complete o quadro, marcando com um X:*

	Não uso	Uso raramente	Uso ocasionalmente	Uso regularmente	Já usei mas não uso mais
Álcool
Cigarro/Tabaco
Maconha
Cocaína
LSD
Crack
Outros Psicotrópicos

Sobre psicoterapias (individuais ou em grupo) Já fez? por que?*
Em caso de uso contínuo de algum psicotrópico ou psicodélico, enfrenta dificuldade para deixar de consumir?*
Apresenta atualmente transtorno(s) mental(is) ou outra questão de saúde mental (de acordo com perícia médica)?*
Já apresentou no passado algum quadro de depressão, GRANDE ansiedade ou outra questão de saúde mental (por exemplo crise de pânico)?*
Já tomou algum medicamento psicotrópico?*
Se sim, qual medicamento psicotrópico tomou e por quanto tempo?*
Possui algum membro na família diagnosticado com esquizofrenia? Especifique.*
Possui algum membro na família diagnosticado com transtorno bipolar? Especifique*
Possui algum outro sintoma do sistema nervoso? Por exemplo, cefaleia, TDAH, autismo, deficiência auditiva, visual…*
Apresenta ou ja apresentou quadros de ausência, convulsão ou epilepsia?*
Apresenta algum problema respiratório?*
Você tem pré disposição ou diagnóstico de pré-diabetes e diabetes?*
Possui alguma alergia medicamentosa ou alimentar e/ou alguma intolerância? Em caso positivo, especifique.*
Faz alguma dieta restritiva ou jejum? Especifique.*
No último ano se submeteu a algum procedimento cirúrgico?*
Apresenta alguma doença cardíaca?*
Apresenta pressão arterial elevada?*
Nos últimos 15 dias ingeriu medicamentos ansiolíticos, antidepressivos ou que possuam agentes inibidores da monoamina-oxidase (MAO)? (Ex..: Fluoxetina (Prozac e outros); Citalopram (cipramil, Denyl); Paroxetina(Aropax, Cebrilin, Pondera); Sertralina (Novativ, Sercerin); Imipramina(Tofranil); Desipramina (Norpra-mina); Clomipramina (Anafranil); Venlafaxina(Efexor); Lítio (Caboclim, litiocar, Neurolithium); Tranilcipromina (Parnate,Stelapar); Fenelzina (Nardil); Ritalina; Sertralina, etc)*
Além das medicações eventualmente já relacionadas nas perguntas anteriores ou na anamnese anterior, está tomando alguma(s) outra(s)? Se não, apenas escreva "Não". Se sim, informe quais medicações e a finalidade para qual está tomando?*
Está em gestação?*
Em caso de menstruação no dia da sessão, é necessário avisar a quem estiver servindo o Santo Daime.*
Há alguma informação adicional sobre sua vida pessoal, sua saúde física e/ou emocional que gostaria de compartilhar conosco para que possamos melhor lhe acompanhar nesta sessão de consagração do Santo Daime?*
ANTIBIÓTICOS: existem possibilidade de interação entre o Santo Daime com alguns antibióticos, podendo inibir o efeito terapêutico da medicação. Sugerimos não ingerir o Santo Daime durante tratamento com antibióticos nem interromper tratamento com antibióticos para participar da sessão.*

Estou ciente, concordo e comprometo-me a informar neste documento o uso de algum destes medicamentos, se for o caso.
ANTIDEPRESSIVOS E ANSIOLÍTICOS OU OUTROS REMÉDIOS QUE possuam agentes INIBIDORES DA MONOAMINA-OXIDASE (MAO): podem interagir com o Daime/Vegetal/ Ayahuasca, por isso solicitamos que mencione neste questionários caso faça uso destes medicamentos para que possamos orientá-los da melhor forma para sua segurança. Exemplos de medicamentos: Fluoxetina (Prozac e outros); Citalopram (Cipramil, Denyl); Paroxetina(Aropax, Cebrilin, Pondera); Sertralina (Novativ, Sercerin); Imipramina(Tofranil); Desipramina (Norpra-mina); Clomipramina (Anafranil); Venlafaxina(Efexor); Lítio (Caboclim, litiocar, Neurolithium); Tranilcipromina (Parnate,Stelapar); Fenelzina (Nardil); Ritalina; Sertralina, etc). *

Estou ciente, concordo e comprometo-me a informar neste documento o uso de algum destes medicamentos, se for o caso.
CORTICÓIDES: pode haver acompanhamento no efeito com o uso de Daime/Vegetal/Ayahuasca. Sugerimos não ingerir o Santo Daime se estiver em tratamento com corticóides. *

Estou ciente, concordo e comprometo-me a informar neste documento o uso de algum destes medicamentos, se for o caso.
Por favor leia atentamente as orientações a seguir e assinale caso esteja de acordo:*

1) O que levar:Garrafinha d'água para hidratar-se durante a sessão, Repelente, Travesseiro e Mantinha (para se acomodar bem direitinho na cadeira ou deitar se precisar), Lanchinho VEGETARIANO para compartilhar após a Sessão.2) Roupas: Use roupas confortáveis, de cor branca ou clara. Prefira roupas sem decotes e não recomendamos o uso de shorts e/ou regatas - prefira calças ou saias compridas e blusas ou camisas/camisetas com mangas curtas ou compridas. Traga agasalho e/ou cobertor, porque costuma esfriar bastante durante a noite. Além disso, se desejar, traga meia pois deixamos os calçados que usamos na rua e na terra fora do salão;3) Orientamos abstenção de sexo por três dias antes e três dias após as sessões;4) Uso de substâncias: Abstenha-se do uso de substâncias lícitas (álcool, cigarro, etc.) ou ilícitas (cannabis, cocaína, LSD, MDMA, outras) de preferência por uma semana ou por pelo menos três dias antes do dia da sessão e mantenha a abstenção por três dias após a sessão;5) Alimentação antes: Recomendamos uma preparação alimentar de três dias e principalmente no dia da sessão, com uma alimentação o mais natural possível, sem o consumo de carne (principalmente vermelha), comidas muito gordurosas e/ou condimentadas e que causam fermentação. É importante também manter uma boa hidratação.6) Alimentação após: Nos dias seguintes, recomendamos um resguardo alimentar vegetariana de três dias após a sessão e em especial do dia após a sessão, conforme a preparação do antes;7) Repouso: Algumas pessoas podem precisar de mais algum tempo após a Sessão. A orientação é só dirigir quando já se sentir seguro(a) para tal.8) Harmonia: Mantenha, dentro do possível, a harmonia no lar e nos demais ambientes, evitando brigas e discussões por pelo menos 1 dia antes da sessão.
Por favor, leia atentamente e assinale ciência:*

1) Para aqueles que desejam participar das nossas sessões com o Santo Daime, é necessário estar presente desde a abertura até o fechamento da sessão, a fim de evitar consequências indesejáveis. É importante que os participantes disponham do dia todo para fazer parte da sessão, permitindo assim um aprofundamento no trabalho.2) Havendo eventual necessidade de comparecer a Sessão após seu início, e desde que seja uma excepcionalidade devidamente justificada, isto deverá ser acordado com antecedência com a organização da Escola, de modo que o ingresso seja avaliado e, se possível, autorizado.3) Evite convidar pessoas para o trabalho. A pessoa é que deve sentir o chamado interno. O Daime é quem chama, e o chamado é no coração. Essa questão é muito séria e é importante que todos nós que participamos tenhamos consciência disso.4) A pontualidade nos trabalhos deve ser buscada, chegando ao local com a antecedência indicada, com tempo de se preparar para a sessão e passar pela mesa de Receptivo.5) Ao chegar, o participante, matriculado ou visitante, deve assinar a lista de presença e o termo de compromisso impresso e, caso deseje, comprar ou solicitar o empréstimo do caderno do hinário que será cantado na sessão (cadernos emprestados devem ser devolvidos para a assistência no final da sessão).6) O Silêncio é a base para que o trabalho aconteça devidamente e deve ser respeitado e cultivado durante toda a extensão da sessão, a não ser que o momento seja aberto para a fala. Se você tiver alguma necessidade de se expressar, deve procurar o assistente, que vai dar o devido encaminhamento.7) Na corrente do salão, trabalhamos com as polaridades masculina e feminina, para criar um fluxo de energia. Pessoas trans sentam-se no lado da corrente com o qual se identificam, incluindo pessoas não bináries, que podem escolher as fronteiras entre as duas correntes caso seja mais confortável. Caso tenha alguma dúvida, pedimos que converse com a assistência.8) O trabalho acontece dentro do salão, aonde há proteção energética. Evite sair do salão durante a Sessão. Caso você precise sair por um período prolongado, comunique a assistência.9) Durante o trabalho de hinário, deve-se esperar o fim do hino para sair do seu lugar (se possível) e da mesma forma pra retornar ao seu lugar.
Por favor, leia atentamente os termos de ciência e declarações a seguir e assinale caso esteja de acordo:*

1) Declaro que as informações prestadas são verdadeiras, que sou plenamente capaz e maior de dezoito anos de idade ou fui autorizado(a) por meus responsáveis a participar da sessão por meio de documentação e solicito, de livre espontânea vontade, o ingresso na sessão de consagração do Santo Daime;2) Declaro estar ciente da proibição de portar ou usar quaisquer substâncias proscritas pela lei penal brasileira, bebidas alcoólicas, armas brancas ou de fogo nas dependências da sessão;3) Declaro estar ciente e de pleno acordo que, uma vez iniciada a sessão, só poderei deixar o centro após o término da sessão ou mediante autorização do dirigente presente;4) Declaro estar ciente de que a sessão de consagração do Santo Daime é um trabalho espiritual com efeitos enteógenos (efeitos alteradores da consciência e da percepção pela ingestão de Santo Daime);5) Declaro ter recebido as orientações gerais para preparação e participação na sessão de consagração do Santo Daime da Escola Estrela de Conceição e comprometo-me a cumpri-las integralmente;6) Comprometo-me a respeitar as instruções e orientações que receber dos assistentes durante a sessão e avisa-los caso saia por período prolongado do salão.7) Declaro, que, para fins de participação nas sessões da Escola Estrela de Conceição, recebi um formulário completo de Anamnese, por meio do qual prestei respostas e declarações específicas acerca de:(i) Meu estado de saúde física, mental e emocional; (ii) Utilização ou não de medicamentos de qualquer natureza, de uso contínuo ou momentâneo; (iii) Acompanhamento por psiquiatras e outros profissionais da área de saúde física e/oumental; (iv) Histórico de doenças físicas e mentais; (v) Debilidades e restrições específicas; Entre outros temas relativos à minha aptidão a participar das sessões, estando absolutamente habilitado e saudável para tanto e declarando que não sofro de qualquer enfermidade que, pela sua natureza, seja ou venha a se tornar incompatível com a participação nas sessões e ingestão do Santo Daime.
Honrando o princípio da troca justa e devido às necessidades materiais para sustentar as nossas sessões, recebemos contribuições financeiras, conforme descrito abaixo. Leia atentamente e assinale caso esteja de acordo.*

***ALUNO REGULAR:*** O valor sugerido é de R$ 300,00. Sugerimos ser realizado no dia 10 de cada mês, independente de sua presença na sessão. De acordo com suas possibilidades financeiras, o aluno pode contribuir com um valor maior ou menor. ***VISITANTES:*** O valor sugerido é de R$ 300,00 pagos ao confirmar sua participação na sessão. De acordo com suas possibilidades financeiras, o visitante pode contribuir com um valor maior ou menor. Em caso de falta, sem aviso prévio ou justificado, não será feito reembolso do valor oferecido. ***CADERNO DE HINÁRIO:*** Durante a sessão do Santo Daime, cantamos um ou mais Caderno de Hinário que são a base da doutrina do Santo Daime. Cada Participante deve levar consigo seu caderno de hinário e zelar pelos mesmos. O valor sugerido de cada caderno de hinário é R$ 20,00. De acordo com suas possibilidades financeiras, o participante pode contribuir com um valor maior ou menor. Caso o participante precise, podemos emprestar os cadernos de hinário no dia da sessão, mas recomendamos que cada um tenha o seu.
Dados Para Contribuição

PIX: pix@estreladeconceicao.com.br (Felipe Lapa - Caixa Econômica Federal). Por favor enviar o comprovante para o mesmo email.
Dados para contribuição*

https://estreladeconceicao.com.br/
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Me comprometo a informar quaisquer mudanças nas informações fornecidas.*

Declaro estar ciente que quaisquer atualizações das informações informações fornecidas são de inteira responsabilidade minha.
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