100% TAXI
Reservation de transport medical
Nom
*
Prénom
Nom
Adresse
*
Numéro et rue
Street Address Line 2
Code postal
State / Province
Ville
E-mail (bien vérifier votre e-mail pour votre retour de confirmation)
*
example@example.com
Numéro de téléphone
*
Merci d’entrer un numéro de téléphone valide.
Date et heure du RDV à l’hôpital
*
-
Day
-
Month
Year
Date
Heure, minutes Minutes
Heure de départ
*
-
Day
-
Month
Year
Date
Heure, minutes Minutes
Raison de transport (la raison de votre transport est impératif pour le remboursement)
*
Please Select
Consultation
Traitement
Hôpital de jour
Ambulatoire
Examen (durée > à 2h)
Hospitalisation
Scanner
IRM
Scintigraphie
Pet-scan
Chimiothérapie
Radiothérapie
Sortie d’hospitalisation
Autre
Détail du trajet
*
Trajet aller-retour
Uniquement l’aller
Uniquement le retour
Ville du rendez-vous
*
Nom de l’hôpital
Commentaires sur le transport
Exemple: service, numéro de bâtiment, nom du médecin, numéro de téléphone du service etc…
L'HEURE DE DÉPART VOUS SERA COMMUNIQUÉ PAR MAIL APRÈS VALIDATION DE VOTRE RÉSERVATION SOUS 24H00.
Ici vous pouvez déposer vos documents
Parcourir les fichiers
Glissez-déposez des fichiers ici
Choisir un fichier
Convocation médicale, prescription médicale de transport, etc…
Cancel
of
VALIDER
Should be Empty: