Formulario de miembro

Todos los programas y servicios se ofrecen sin cargo a pacientes con cáncer, sus cuidadores y seres queridos. Esto es posible gracias a las generosas donaciones de nuestros participantes, otras personas y subvenciones. No estamos afiliados a ninguna compañía de seguros y no recibimos fondos federales o estatales. Por favor, complete todas las partes de este formulario. La información nos ayuda a saber a quién servimos, hacer un seguimiento de las necesidades y comprender cómo nos remiten a las personas. Como organización sin fines de lucro, la información sobre a quién servimos (solo en forma estadística, nunca sobre un individuo) es fundamental para garantizar la financiación continua. Gracias.

Varias de nuestras fuentes de financiación y agencias acreditadoras requieren que pedimos la siguiente información demográfica. Esta información es exclusivamente para uso estadístico y no es vinculado con su nombre.

Nuestro personal y voluntarios respetamos su privacidad. Cancer Support Community (CSC) adhiera a normas profesionales, legales y éticas de confidencialidad establecidas por organizaciones profesionales y la ley estatal. Exepciones legales y éticas a la confidencialidad incluyen: peligro claro y presente a sí mismo o a otros, abuso o negligencia de un menor de edad, ancianos o adultos dependientes o en respusta a una orden judicial o cuando es requerido por la ley. Entiendo que CSC recomenda que cada persona q ue participa en cualquier programa de ejercicio confirma con su proveedor de atención médica que son aptos fisicamenta y medicamente para participar. Participación en cualquier programa de ejercicio puede resultar en lesiones o enfermedades.  

CSC pide que sus miembros respetan la privacidad y la identidad de otros miembros  y que no divulgan información que otros miembros comparten en los programas. Sin embargo, CSC no puede garantizar confidencialidad a todos porque no hay manera de ejecutarlo.

Al firmar este consentimiento, acepta a liberar, decargar y liberar de toda responsabilidad a CSC y sus socios, afiliados, empleados, oficiales, agentes, contratistas independientes, voluntaries y donantes de cualquier y de todos reclamos, acciones, demandas, responsabilidades y gastos (inclyendo los honorarios de abogados) y perdidas resultando de daño físico o enfermedad, inclyendo, pero sin limitarse a la muerte por negligencia, pérdida de servicios, pérdida de consorcio y todos otros daño que podrán resultar por particiación en los programs de ejercicio.

Al firmar este consentimiento, indico mi cumplimiento con todas las expectativas mencionadas en este formulario. Me reservo el derecho de revocar mi consentimiento, por escrito, en cualquier momento. Yo puedo indicar la fecha, evento o condición en que mi consentimiento vence. Si no indico nada y si no hay notificación previa de revocación, este consentimiento vencerá un año después de la fecha de inicio. Por favor firma su nombre abajo, indicando que ha leído y entendido los contenidos de este formulario, que está de acuerdo con estas pólizas y que está autorizando su intructor/a los métodos de salud telemental mencionados usando la plataforma Zoom.

Este documento indique su consentimiento para participar en grupos de apoyo virtuales, también llamados grupos “telesalud” o “salud telemental,” que toman lugar en una plataforma de telesalud llamado “Zoom” que cumpla con la ley HIPAA.

Es más, este documento es diseñado para informarle sobre que esperar con respecto a la confidencialidad, emergencias y otros detalles durante la participación en grupos pertenecientes a la salud telemental en Cancer Support Community (CSC). Salud telemental es un modo de ofrecer servicios de consejería en grupo usando medios asistidos por la tecnología como el teléfono (línea fija y móvil), videoconferencia, internet, tableta, computadora u otro modo electrónico que utiliza tecnología de encriptación apropiada para información de salud electrónica.

Limitaciones de Salud Telemental:

Reconocemos que, para algunas personas, asistiendo físicamente a un centro de Cancer Support Community no es posible. Telesalud puede ser utilizado en circunstancias que le impida conseguir apoyo en persona. Por favor tenga en cuenta que existe el riesgo de malinterpretar miembros del grupo cuando la comunicación es ausente de pistas visuales y auditivas. También es posible tener una interrupción en el servicio (ejemplo: llamadas perdidas o videos cortados). Esto puede ser frustrante e interrumpir la conversación normal entre miembros del grupo.

Con firmar este consentimiento, usted entiende y está de acuerdo con el siguiente:

• Yo buscaré un espacio discreto y protegido para todas las reuniones del grupo.
• Durante el grupo, nadie más estará presente en el cuarto.
• No aceptará otras llamadas, textos, correo electrónico o entraré en navegación por internet.
• Si hay pérdida de conexión, consultaré el párrafo siguiente En Caso de Fallos Tecnológicos. 
• Entiendo como utilizar videoconferencia y/o dispositivos acordados asistidos por la tecnología.
• Entiendo las limitaciones de salud telemental y que no es un sustituto completo para los   programas ofrecidos en el centro Cancer Support Community San Gabriel Valley.
• Entiendo que un grupo de apoyo telesalud tiene beneficios potenciales como ayuda más accesible y la conveniencia de reunir desde la ubicación que yo elija.
• Entiendo que existen riesgos potenciales con esta tecnología, incluyendo interrupciones, acceso no autorizado y dificultades técnicas.
• Entiendo que el/la facilitador/a del grupo en Cancer Support Community  puede descontinuar el grupo si siente que las conexiones de la videoconferencia no son adecuadas.  
• He tenido una conversación directa con el/la facilitador/a de mi grupo en Cancer Support Community durante el cual yo tuve la oportunidad de hacer preguntas sobre los riesgos potenciales y los beneficios de salud telemental.
• Mis preguntas han sido contestadas y los riesgos, beneficios y alternativos prácticos han sido discutidos conmigo en lenguaje que yo puedo entender.

 

En Caso de Fallos Tecnológicos:

Durante un grupo de apoyo de salud telemental, podría haber perdida de conexión por teléfono o internet. Si usted pierde su conexión durante un grupo de videoconferencia, cuelgue y reinicie la sesión. Si no puede reconectar dentro de diez minutos, por favor envié un correo electrónico a su facilitador/a para recibir instrucciones.

En Caso de Emergencia:

Si usted tiene una emergencia de salud mental, recomendamos que no espera para recibir comunicación de su facilitado/a, pero hacer una o más de las siguientes acciones:

• Llame Lifeline en español al (888) 628-9454 (Red nacional de prevención del suicidio)
• Llame al 911
• Ve a la Sala de Emergencia más cercana

 

Usted entiende que si está teniendo pensamientos de suicidio o homicidio, experimentando síntomas de psicosis o en una crisis que no podemos resolver virtualmente, su facilitador/a puede determinar que usted necesita un nivel más alto de atención y que telesalud no es apropiado. Cancer Support Community San Gabriel Valley requiere un Contacto de Emergencia quien su facilitador/a puede llamar en su nombre en caso una situación peligrosa o potencialmente mortal. Por favor indique el nombre e información de contacto de esta persona.

Al firmar este consentimiento, indico mi cumplimiento con todas las expectativas mencionadas en este formulario. Me reservo el derecho de revocar mi consentimiento, por escrito, en cualquier momento. Yo puedo indicar la fecha, evento o condición en que mi consentimiento vence. Si no indico nada y si no hay notificación previa de revocación, este consentimiento vencerá un año después de la fecha de inicio. Por favor firma su nombre abajo, indicando que ha leído y entendido los contenidos de este formulario, que está de acuerdo con estas pólizas y que está autorizando su facilitador/a a utilizar los métodos de salud telemental mencionados.

AVISO A LOS PARTICIPANTES

El Director Clínico y de Programas de Cancer Support Community recibe y responde a las quejas relacionadas con la práctica de la psicoterapia por parte de cualquier profesional sin licencia o registrado que preste servicios en Cancer Support Community. Para presentar una queja, comuníquese con Alison Wong, PhD, LMFT, en a.wong@cancersupportsgv.org. 

 

La Junta de Ciencias del Comportamiento recibe y responde a las quejas sobre los servicios prestados por personas autorizadas y registradas por la junta. Si tiene una queja y no está seguro de si su médico tiene licencia o está registrado, comuníquese con la Junta de Ciencias del Comportamiento al 916-574-7830 para obtener ayuda o utilice la función de verificación de licencia en línea de la junta visitando www.bbs.ca.gov.