1. IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO O TERCER LEGITIMADO
La fecha y hora se registrará automáticamente una vez ingresado el reclamo.
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL:
*
EMAIL:
DOMICILIO:
TELÉFONO
TIPO DE DOCUMENTO:
*
DNI
CE
Pasaporte
RUC
Nº DE DOCUMENTO:
*
2. IDENTIFICACIÓN DE QUIEN PRESENTA EL RECLAMO
(En caso de ser el usuario afectado no es necesario su llenado)
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL:
EMAIL:
DOMICILIO:
TELÉFONO
DOCUMENTO DE IDENTIDAD:
DNI
CE
Pasaporte
RUC
Nº DOCUMENTO:
3. DETALLE DEL RECLAMO
Redacte detalladamente su reclamo:
*
4. AUTORIZO NOTIFICACIÓN DEL RESULTADO DEL RECLAMO AL EMAIL CONSIGNADO O VÍA TELEFÓNICA
*
SÍ
Por favor verifica que no eres un robot
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HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE CAJAMARCA
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