Dr. Luis Elizondo Herrera
Endocrinólogo - Formulario de preconsulta
Bienvenido
Le invitamos cordialmente a completar nuestro breve formulario de preconsulta. Si no sabe como llenar algún elemento use el espacio en blanco y exprese lo que le parezca pertinente . Si se equivoca llenelo desde cero o simplemente dele retroceder al navegador. Este formulario se reenviara al correo electrónico 1 solamente. No se reenviara al correo electrónico 2 (en caso que usted no quiera compartir información privada). La información solamente llega al correo del médico
Welcome
We cordially invite you to complete our brief pre-consultation form. If you're unsure how to fill out any element, use the blank space and express what you think is relevant. If you make a mistake, fill it out from scratch or simply use the browser's back button.This form will be forwarded to email address 1 only. It will not be forwarded to email address 2 (in case you don't want to share private information). The information only reaches the doctor's email.
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Envíelos a +506 64205646 e indique que va para consulta o al drluiselizondo@endocrinocr.com
Name/Nombre
First Name / Primer nombre
Second Name / Segundo nombre
Apellido / Last name
First Last name / Primer Apellido
Second Last Name / Segundo apellido
ID / cédula / pasaporte
Date of Birth/Fecha de Nacimiento / dia mes año / date month year
-
Day
-
Month
Year
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Date
Edad en años / Age
Fecha de consulta
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Mes
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Día
Año
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Fecha
Gender/Género
Female/Femenino
Masculino/Male
Other/Otro
Profesión or oficio / profession or occupation
Empresa / Company - donde trabaja
Dirección / Address - donde vive
Seguro / Insurance: requiere llenar papeleria de ---- Incluir datos de Certificado / Poliza / Datos del seguro
Datos de poliza de seguro / certificado / numero de poliza
Email / correo electrónico
example@example.com
Email 2 / correo electrónico 2
example@example.com
Phone Number / Teléfono
-
Area Code
Phone Number
Phone Number / Teléfono 2
-
Area Code
Phone Number
Disease within your family / Antecedentes familiares de consulta con otro médico?
Rows
Yes
No
High blood pressure/Hipertensión arterial
Heart disease/Enfermedad cardíaca
High Cholesterol / Dislipidemia
Diabetes
Bleeding disorder / Trastorno de la coagulación
Allergies/Alergias
Cáncer/Cancer
Otro
Thyroid/Tiroides
Detalle Otro / Other /// Detalle en su familia que antecedentes posee // Antecedentes de enfermedad en la familia
Personal Background. Have you seen a doctor for the followings / Antecedentes personales de consulta con otro médico? /// Estas son las enfermedades personales
Rows
Yes
No
High blood pressure/Hipertensión arterial
Heart disease/Enfermedad cardíaca
High Cholesterol / Dislipidemia
Diabetes
Bleeding disorder / Trastorno de la coagulación
Allergies/Alergias
Cáncer/Cancer
Otro
Detalle Otro / Que antecedes personales tiene usted que sea importante mencional // Personal Background
Lista de medicamentos - incluya si le es posible tambien los suplementos / Drug List - please include supplements // No olvide sus dosis
Please explain why do you want a consultation/Detail main worries ? / Por favor explique por qué desea una consulta/Detalle sus principales preocupaciones o la de sus familiares
Cirugía/Surgeries?
Yes/Sí
No
Detalle de cirugías / Any surgery, detail tehm
Please explain why do you want a consultation/Detail main worries ? Por favor explique por qué desea una consulta/Detalle sus principales preocupaciones.
Fuma? Si es así, ¿cuántos cigarrillos al día?¿Consume alcohol? Si es así, ¿con qué frecuencia?¿Realiza alguna actividad física? ¿Cuál y con qué frecuencia? // Do you smoke? If so, how many cigarettes a day? Do you consume alcohol? If so, how often? Do you do any physical activity? Which one and how often?
Algo mas importante de su salud / Is there any other element related to your health you may wish to add
Estrategia de ejercicio / sigue alguna dieta especial
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