Reimbursement and Check Request / Solicitud de reembolso y cheque

Expense Reimbursement and Check Request Form

Must attach receipts to this form. Debe adjuntar recibos a este formulario.
Name / Nombre*

First Name / Primer NombreLast Name / Apellido
Phone Number / Número de teléfono*
Can Receive Text Message? / ¿Puedo recibir mensajes de texto?*

Yes / SiNo
E-mail
Your E-mail Address
Date of Request / Fecha de Solicitud*

MonthDayYear
Allow 2 weeks for your request to be completed. Espere 2 semanas para que se complete su solicitud.
Purpose of Request / Propósito de la Solicitud*

Expense List / Lista de gastos*

	Item and Vendor / Artículo y proveedor	Number of Items / Numero de Articulos	Cost / Precio ($)
1
2
3
4
5
6
7
9
10
11
12
13
14
15

Total Cost
Receipt or Invoice / Recibo o Factura*

If the item was already purchased, attach the receipt. If the item is to be purchased or paid, attach an invoice or contract. Si el artículo ya fue comprado, adjunte el recibo. Si el artículo se va a comprar o pagar, adjunte factura o contrato.
Cancelof
Explanation of Purchase / Explicación de compra
Frequency of Purchase / Frecuencia de compra

One-Time / Una vezRecurring (subscription or membership) / Recurrente (suscripción o membresía)
Payment Request /Tipo de pago solicitado

Check (to make the purchase) / Cheque (para realizar la compra)Reimbursement (Personal Funds used) / Reembolso (fondos personales utilizados)
Check Information / Información para el cheque

Please verify all information is correct before submitting. Por favor verifique que toda la información sea correcta antes de enviarla.
Make Payble to / Hacer a nombre de:

First Name / Primer NombreLast Name / Apellido
Business name / Nombre del Negocio
Address / Direccion

Street Address

Street Address Line 2

City / CiudadState / Estado

Zip Code / Codigo Postal
Phone Number / Numero de Telefono
Please enter a valid phone number.
I certify that all information entered above is valid and true.
Should be Empty:

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