Paquete de admisión de Heart and Solutions
  • Paquete de admisión de Heart and Solutions

  • Para poder completar este formulario en su totalidad, usted necesitará la siguiente información de la persona que requiere los servicios: Número de Seguridad Social, detalles del seguro y la información del responsable del seguro.

  • Si usted está completando este documento como tutor (a) no parental del cliente, tenga en cuenta que se requerirá documentación que describa la tutela.

  • Si usted tiene dudas o inquietudes técnicas en cómo llenar este formulario por favor, contáctenos en help@heartandsolutions.net

  • Al completar este formulario, alguien de Heart and Solutions se comunicará con usted dentro de los siguientes 10 días hábiles.

  • Si es cliente actual de Heart and Solutions, complete los siguientes formularios para verificar la información que tenemos registrada en nuestro sistema.

    Para poder continuar con los servicios, este paquete debe completarse en su totalidad.

  • Demografía del cliente

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  • Servicios Solicitados

  • Divulgación de Servicios


    Tenga en cuenta que nuestros servicios y la disponibilidad de proveedores específicos no están garantizados. Los proveedores operan por orden de llegada, y el número de casos puede alcanzar su capacidad durante el proceso de admisión. Además, las circunstancias imprevisibles pueden provocar la indisponibilidad inesperada de ciertos proveedores. Agradecemos su comprensión en caso de que ciertas circunstancias ocurran.

  • Padre / TUTOR LEGAL

    (si el Cliente es menor de edad): el tutor Legal debe firmar el consentimiento para el tratamiento y todas las liberaciones.
  • Por favor, complete la siguiente información con respecto al caso del cliente:

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  • Complete la siguiente información con respecto a los tutores que no sean los padres

  • Padre / TUTOR LEGAL 1

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  • Padre / TUTOR LEGAL 2

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  • Padre / TUTOR LEGAL

    El tutor legal debe firmar el consentimiento para el tratamiento y todas las exenciones.
  • Padre / TUTOR LEGAL 1

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  • Padre / TUTOR LEGAL 2

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  • Garante

    (Si el cliente es un menor de edad o un adulto dependiente) La parte financieramente responsable.  SE REQUIERE SSN/Fecha de Nacimiento PARA LOS SERVICIOS.
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  •  Contacto de Emergencia

    (Se contacta SOLO si hay una emergencia médica o de salud mental).  Persona a la que hay que contactar si no se puede contactar al padre/tutor de un menor.
  • Otra Información

  • El compromise con este programa comenzó el   Pick a Date*   y se espera que finalice   Pick a Date*   .

  • Committal / Incarceration / Program began on   Pick a Date*   and to ended on   Pick a Date*   .

  • Seguro

    Tenga en cuenta que, si bien podemos verificar la elegibilidad del seguro y el estado de la red, en el momento de la remisión, no podemos verificar los beneficios específicos de su plan y los costos de bolsillo con su compañía de seguros. Es su responsabilidad verificar sus propios beneficios y costos de bolsillo con su compañía de seguros por los servicios que se prestan. Para hacerlo, llame al número que figura en el reverso de su tarjeta de seguro antes de su primera sesión.
  • Nuestras tarifas de pago privado son las siguientes:

  • Terapia:

      Tarifas estándar Tarifas con descuento; pago total dentro de los 90 días
    Admisión/evaluación (90791) $154.00 $130
    Sesión de 30 minutos (90832) $100 $95
    Sesión de 45 minutos (90834) $100 $95
    Sesión de 60 minutos (90837) $150

    $125

    Sesión familiar (90846/90847) $150 $125
    Sesión de crisis no programada: de 30 minutos a 75 minutos o sesión que dure entre 60 y 75 minutos debido a una crisis. (90839) $156 $156
    Tiempo de sesión adicional no programado de hasta 30 minutos agregados a cualquier sesión (90840) $75 $75
  • BHIS

      Tarifas estándar Tarifas con descuento; pago total dentro de los 90 días
    Admisión/evaluación (90791) $154.00 $130
    Sesión individual (H2019 HA) $25 per 15 min
    ($100/hr)
    $23 per 15 min
    ($92/hr)
    Sesión familiar (H2019 HR) $25 per 15 min
    ($100/hr)
    $23 per 15 min
    ($92/hr)
  • (Primario)

    Si la cobertura es a través de una organización de Cuidado administrado, por favor, indique el nombre y número de póliza MCO además del número de identificación estatal.
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  • AVISO A LOS TITULARES DE PÓLIZAS COMERCIALES

    Tenga en cuenta que las pólizas de seguro administradas por su empleador son administradas y actualizadas directamente por él. Su empleador se reserva el derecho de realizar cambios en su póliza sin notificar a su proveedor. Sin embargo, está obligado a informarle a usted, el empleado, sobre cualquier actualización o
    modificación, incluyendo:

    • Agregar o eliminar proveedores de su red.
    • Agregar o eliminar servicios o especialidades.
    • Agregar o eliminar exclusiones del plan, como la cobertura para diagnósticos
      específicos.

    Por favor, dirija cualquier consulta sobre estos cambios a su empleador. Asegúrese de comunicarse con nuestro Departamento Administrativo en relación con los cambios en su plan de salud.

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  • (Secundario:)

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  • NOTICE TO COMMERCIAL POLICY HOLDERS

    Please note that insurance policies administered by your employer are managed and updated directly by them. Your employer reserves the right to make changes to your policy without notifying your provider. However, they are obligated to inform you, the employee, of any updates or modifications, including:

    • Addition or removal of providers from their network
    • Addition or removal of services or specialties
    • Addition or removal of plan exclusions, such as coverage for specific diagnoses.

    Please direct any inquiries regarding these changes to your employer. Please be sure and contact our Administrative Department regarding changes to your health plan.

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  • Divulgación de seguros

    Tenga en cuenta que, si bien podemos verificar la elegibilidad del seguro y el estado de la red, en el momento de la remisión, no podemos verificar los beneficios específicos de su plan y los costos de bolsillo con su compañía de seguros. Es su responsabilidad verificar sus propios beneficios y costos de bolsillo con su compañía de seguros por los servicios que se prestan. Para hacerlo, llame al número que figura en el reverso de su tarjeta de seguro antes de su primera sesión.
  • Solicitud de Liberación de Información: Garante

  • Dado que el garante mencionado no figuraba como tutor, se requiere un ROI.

    Indique que desea divulgar únicamente la "información de facturación", a menos que desee darles acceso a todos sus registros

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  • If you are completing this paperwork as a non-parental guardian of the client, please note that documentation outlining guardianship will be required.

  • Autorizo Heart and Solutions, LLC para la divulgación de información y obtener información de:

  • Esta solicitud de liberación de información será efectivo por un año, de   Pick a Date*   a   Pick a Date  

  • La información escogída en la sección de abajo puede ser publicada y obtenida con respecto a todas las fechas de Servicio a menos que se especifique lo rec aquí Pick a Date   a   Pick a Date  

  • Acto que mi información de salud está protegida bajo las regulaciones federales que rigen la Confidencialidad de los registros de Pacientes con Alcoholismo y abuso de Drogas, 42 C. F. R. parte 2, que la re-divulgación está prohibida, y la ley de Portabilidad y rendición de Cuentas del Seguro de Salud de 1996 (HIPAA) 45 C. F. R. partes 160 y 164 debería, y no pueden ser divulgadas sin mi consentimiento por escrito a menos que se disponga lo rec en el Reglamento.  La información utilizada o divulgada en virtud de esta autorización puede estar sujeta a la re-arbitraje por parte del destinatario y ya no estará protegida por la ley de privacidad de la HIPAA.

    Esta forma ha sido totalmente explicado y certifico que entiendo su contenido.  Entiendo que  Heart and Solutions, LLC no puede condicionar el tratamiento en la obtención de este consentimiento/autorización de mí.

  • Clear
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  • Solicitud de Liberación de Información: facturación

  • Clientes que sean adultos dependientes o mayores de 18 años: si alguien (que no sea usted) realizará pagos en su cuenta, se requiere que se complete una divulgación de información antes del inicio de los servicios. Indique que desea divulgar únicamente la "información de facturación", a menos que desee darles acceso a todos sus registros. Marque una de las sigu

  • Dado que alguien que no sea usted realizará pagos, se requiere que se complete una divulgación de información a la persona que realiza los pagos antes del inicio de los servicios.

  •  - -
  • Al consentir a esta divulgación, reconozco que Heart and Solutions, LLC enviará una copia de este ROI a la entidad que se indica a continuación. No se divulgará ninguna información o registro adicional sin mi consentimiento verbal.

  • Autorizo Heart and Solutions, LLC para la divulgación de información y obtener información de:

  • Esta solicitud de liberación de información será efectivo por un año, de   Pick a Date*   a   Pick a Date  

  • La información escogída en la sección de abajo puede ser publicada y obtenida con respecto a todas las fechas de Servicio a menos que se especifique lo rec aquí Pick a Date   a   Pick a Date  

  • Acto que mi información de salud está protegida bajo las regulaciones federales que rigen la Confidencialidad de los registros de Pacientes con Alcoholismo y abuso de Drogas, 42 C. F. R. parte 2, que la re-divulgación está prohibida, y la ley de Portabilidad y rendición de Cuentas del Seguro de Salud de 1996 (HIPAA) 45 C. F. R. partes 160 y 164 debería, y no pueden ser divulgadas sin mi consentimiento por escrito a menos que se disponga lo rec en el Reglamento.  La información utilizada o divulgada en virtud de esta autorización puede estar sujeta a la re-arbitraje por parte del destinatario y ya no estará protegida por la ley de privacidad de la HIPAA.

    Esta forma ha sido totalmente explicado y certifico que entiendo su contenido.  Entiendo que  Heart and Solutions, LLC no puede condicionar el tratamiento en la obtención de este consentimiento/autorización de mí.

  • Clear
  •  - -
  • *Jotform actúa como firma de testigo para este documento.

  • Solicitud de Liberación de Información: Un proveedor de atención primaria.

  • Solicitud de Liberación de Información para un proveedor de atención primaria: Declinar

  • Al firmar este formulario, acepto que Heart and Solutions, LLC me ha brindado la oportunidad de divulgar mi información médica protegida para respaldar mi atención a través de la colaboración con mi proveedor de atención primaria.

    Rechazo respetuosamente esa solicitud en este momento

    Entiendo que Heart and Solutions solo puede divulgar información a cualquier persona u organización con el consentimiento por escrito del cliente o del tutor legal del cliente.

  • Clear
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  • *Jotform actúa como firma de testigo para este documento.

  • Solicitud de Liberación de Información para un proveedor de atención primaria

  •  - -
  • Al consentir a esta divulgación, reconozco que Heart and Solutions, LLC enviará una
    copia de este ROI a la entidad que se indica a continuación. No se divulgará ninguna información o registro adicional sin mi consentimiento verbal.

  • Autorizo Heart and Solutions, LLC para la divulgación de información y obtener información de:

  • Esta solicitud de liberación de información será efectivo por un año, de   Pick a Date*   a   Pick a Date  

  • La información escogída en la sección de abajo puede ser publicada y obtenida con respecto a todas las fechas de Servicio a menos que se especifique lo rec aquí Pick a Date   a   Pick a Date  

  • Acto que mi información de salud está protegida bajo las regulaciones federales que rigen la Confidencialidad de los registros de Pacientes con Alcoholismo y abuso de Drogas, 42 C. F. R. parte 2, que la re-divulgación está prohibida, y la ley de Portabilidad y rendición de Cuentas del Seguro de Salud de 1996 (HIPAA) 45 C. F. R. partes 160 y 164 debería, y no pueden ser divulgadas sin mi consentimiento por escrito a menos que se disponga lo rec en el Reglamento.  La información utilizada o divulgada en virtud de esta autorización puede estar sujeta a la re-arbitraje por parte del destinatario y ya no estará protegida por la ley de privacidad de la HIPAA.

    Esta forma ha sido totalmente explicado y certifico que entiendo su contenido.  Entiendo que  Heart and Solutions, LLC no puede condicionar el tratamiento en la obtención de este consentimiento/autorización de mí.

  • Clear
  •  - -
  • *Jotform actúa como firma de testigo para este documento.

  • Solicitud de Liberación de Información: escuela

  • Si el cliente es educado en el hogar o aún no está inscrito en la escuela, rechace esta divulgación de información.

  • Solicitud de Liberación de Información para escuela: Declinar

  • Al firmar este formulario, acepto que Heart and Solutions, LLC me ha brindado la oportunidad de divulgar mi información médica protegida para respaldar mi escuela.

    Rechazo respetuosamente esa solicitud en este momento

    Entiendo que Heart and Solutions solo puede divulgar información a cualquier persona u organización con el consentimiento por escrito del cliente o del tutor legal del cliente.

  • Clear
  •  - -
  • *Jotform actúa como firma de testigo para este documento.

  • Solicitud de Liberación de Información para escuela

  • Dado que el cliente será visto dentro del entorno escolar, se requiere una divulgación de información para dicha escuela para iniciar los servicios.

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  • Al consentir a esta divulgación, reconozco que Heart and Solutions, LLC enviará una
    copia de este ROI a la entidad que se indica a continuación. No se divulgará ninguna información o registro adicional sin mi consentimiento verbal.

  • Autorizo Heart and Solutions, LLC para la divulgación de información y obtener información de:

  • Esta solicitud de liberación de información será efectivo por un año, de   Pick a Date*   a   Pick a Date  

  • La información escogída en la sección de abajo puede ser publicada y obtenida con respecto a todas las fechas de Servicio a menos que se especifique lo rec aquí Pick a Date   a   Pick a Date  

  • Acto que mi información de salud está protegida bajo las regulaciones federales que rigen la Confidencialidad de los registros de Pacientes con Alcoholismo y abuso de Drogas, 42 C. F. R. parte 2, que la re-divulgación está prohibida, y la ley de Portabilidad y rendición de Cuentas del Seguro de Salud de 1996 (HIPAA) 45 C. F. R. partes 160 y 164 debería, y no pueden ser divulgadas sin mi consentimiento por escrito a menos que se disponga lo rec en el Reglamento.  La información utilizada o divulgada en virtud de esta autorización puede estar sujeta a la re-arbitraje por parte del destinatario y ya no estará protegida por la ley de privacidad de la HIPAA.

    Esta forma ha sido totalmente explicado y certifico que entiendo su contenido.  Entiendo que  Heart and Solutions, LLC no puede condicionar el tratamiento en la obtención de este consentimiento/autorización de mí.

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  •  - -
  • *Jotform actúa como firma de testigo para este documento.

  • Solicitud de Liberación de Información

  • Se pueden completar formularios de ROI adicionales para cualquier otra persona a la que desee proporcionar información.

    A menudo, esto puede incluir: cónyuge o padre(s) de clientes mayores de 18 años para fines de facturación, otros profesionales médicos como psiquiatras, padrastros, abuelos, otros cuidadores (cualquier persona que proporcione transporte a menores hacia o desde las sesiones), otras personas importantes que puedan unirse a las sesiones, padres adoptivos/hermanos, trabajadores sociales, abogados, etc.

  • Solicitud de Liberación de Información

  • Como ha solicitado la Consejería de Parejas, usted, el cliente que completa este papeleo, debe completar un formulario de divulgación de información para su pareja que asistirá a las sesiones con usted.

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  • Al consentir a esta divulgación, reconozco que Heart and Solutions, LLC enviará una
    copia de este ROI a la entidad que se indica a continuación. No se divulgará ninguna información o registro adicional sin mi consentimiento verbal.

  • Autorizo Heart and Solutions, LLC para la divulgación de información y obtener información de:

  • Esta solicitud de liberación de información será efectivo por un año, de   Pick a Date*   a   Pick a Date  

  • La información escogída en la sección de abajo puede ser publicada y obtenida con respecto a todas las fechas de Servicio a menos que se especifique lo rec aquí Pick a Date   a   Pick a Date  

  • Acto que mi información de salud está protegida bajo las regulaciones federales que rigen la Confidencialidad de los registros de Pacientes con Alcoholismo y abuso de Drogas, 42 C. F. R. parte 2, que la re-divulgación está prohibida, y la ley de Portabilidad y rendición de Cuentas del Seguro de Salud de 1996 (HIPAA) 45 C. F. R. partes 160 y 164 debería, y no pueden ser divulgadas sin mi consentimiento por escrito a menos que se disponga lo rec en el Reglamento.  La información utilizada o divulgada en virtud de esta autorización puede estar sujeta a la re-arbitraje por parte del destinatario y ya no estará protegida por la ley de privacidad de la HIPAA.

    Esta forma ha sido totalmente explicado y certifico que entiendo su contenido.  Entiendo que  Heart and Solutions, LLC no puede condicionar el tratamiento en la obtención de este consentimiento/autorización de mí.

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  • *Jotform actúa como firma de testigo para este documento.

  • Sistema NICHQ Vanderbilt de evaluación. Cuestionario para padres | Vanderbilt Assessment Scale - Parent

    Esta evaluación es necesaria para comenzar los servicios para todos los niños menores de 18 años. | This evaluation is necessary to begin services for all children under the age of 18.
  • Instrucciones: Conteste bassándose en lo que considera apropiado para un niño(a) de esa edad. Al completar este cuestionario, piense por favor en la conducta de su niño(a) durante los últimos seis meses. 

    Directions: Each rating should be considered in the context of what is appropriate for the age of your child. When completing this form, please think about your child's behaviors in the past 6 months.

  • En los últimos 6 meses, ¿su hijo ha mostrado síntomas de...

    In the past 6 months, has your child showed symptoms of...
  • En los últimos 6 meses, reflexione sobre el desempeño de su hijo...

    In the past 6 months, reflect on your child's performance...

  • CONSENTIMIENTO PARA EL TRATAMIENTO:

  • Bienvenido a Heart and Solutions, LLC: una agencia basada en la fuerza. Este documento contiene información importante sobre nuestros servicios profesionales y polízas de negocios. También contiene información resumida acerca de la Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA), una ley federal que proporciona protección de privacidad y derechos de los pacientes sobre el uso y divulgación de su información de Salud protegida (PHI) para los propósitos de tratamiento, pago y operaciones de atención médica. Aunque estos documentos son largos y a veces complejos, es muy importante que los entienda. Cuando firme este documento, representará un acuerdo entre nosotros. Podemos discutir cualquier pregunta que tenga cuando firma o en cualquier momento en el futuro

  • Servicios Psicológicos y de Comportamiento

    La terapia es una relación entre las personas que funciona, en parte, debido a los derechos y responsabilidades claramente definidos de cada persona. Como cliente en psicoterapia, usted tiene ciertos derechos y responsabilidades que son importantes para que usted entienda. También hay limitaciones legales a esos derechos de los que usted debe ser consciente. Esta agencia y su terapeuta tienen responsabilidades correspondientes a usted también. Estos derechos y responsabilidades se describen en las secciones siguientes.

    La psicoterapia tiene tanto beneficios como riesgos. Durante el proceso de terapia, usted puede experimentar sentimientos incómodos como tristeza, culpa, ansiedad, enojo,  frustración, soledad e impotencia. El proceso de la psicoterapia a menudo requiere discutir los aspectos desagradables de su vida, y estos sentimientos pueden ocurrir como resultado. A pesar de que hay riesgos, la psicoterapia ha demostrado tener beneficios para muchos individuos que la llevan a cabo. La terapia puede conducir a una reducción significativa en los sentimientos de angustia, una mayor satisfacción en las relaciones de interposición, una mayor conciencia personal y los estudiosos, el aumento de las habilidades para el manejo del estrés, y las resoluciones a problemas específicos. No hay garantías sobre los resultados específicos. La psicoterapia requiere un esfuerzo muy activo de su parte. Con el fin de ser el más exitoso, es necesario trabajar en las cosas que discutimos fuera de las sesiones de terapia.

    Las primeras 2 a 4 sesiones incluirán una evaluación exhaustiva de sus necesidades específicas. Al final de la evaluación, su terapeuta será capaz de ofrecer impresiones iniciales de lo que su trabajo podría incluir. Entonces usted discutirá las metas del tratamiento y creará un plan de tratamiento. Usted debe evaluar esta información y hacer su propia evaluación sobre si se siente cómodo trabajando con su terapeuta. Si tiene preguntas sobre los procedimientos, por favor discútalas con su terapeuta a medida que surjan. Si sus dudas persisten, le ayudaremos a establecer una reunión con otro profesional de la salud mental a petición.

  • Citas

    Las citas de terapia generalmente serán de 54-60 minutos de duración, una vez por semana a la hora que estamos de acuerdo. Algunas sesiones pueden ser más o menos frecuentes según las necesidades individuales. Las citas de terapia se pueden programar para 38-45 minutos con base en la cobertura de seguro, horario escolar, o habilidades de desarrollo del cliente. Las Sesiones de Intervención de salud conductual (BHIS) son más largas y posiblemente más frecuentes. El tiempo programado para sus citas se le asigna a usted y sólo a usted. Si necesita cancelar o reprogramar una sesión, le pedimos que nos comunique con 24 horas de antelación. Si es posible, su terapeuta tratará de encontrar otro momento para reprogramar la cita. Además, usted es responsable de llegar a su sesión a tiempo; si llega tarde, su cita todavía tendrá que terminar a tiempo. Los terapeutas y los proveedores de BHIS se reservan el derecho de terminar una sesión si de todos modos se sienten inseguros.

    A menos que sea prohibido por la ley, se le permite cancelar su cita con menos de 24 horas de antelación ("cancelar tarde") o perder su cita ("no show") sólo una vez antes de Heart and Solutions se reserva el derecho de cobrar una cuota de $ 20.00 por la sabiduría "cancela tarde" y "no se presenta". Esta tarifa será facturada al paciente. Este cargo no está cubierto por el seguro, y debe ser pagado antes de su próxima cita.

    Si usted no asiste a su sesión programada y no proporciona notificación tres veces dentro de un período de tres meses, usted será puesto en estado de alerta. Estado de alerta significa que sólo podrá programar con su proveedor para que una sesión se produzca dentro de las 24 horas. Si usted está en estado de alerta y no se presenta o cancela, será dado de alta y referido a otro proveedor de servicios. Puede ponerse en contacto con nosotros para reanudar los servicios después de tres meses. Usted es capaz de volver a estar en buen estado completando tres sesiones consecutivas mientras está en estado de alerta.

  • Honorarios Profesionales Adicionales

    • Escritura de cartas/gastos de documentación a cualquier entidad externa en su nombre: $ 35.00 por carta
    • Tasa De Cheques Devueltos: $25.00
    • Comparecencia en la corte después de haber sido citado: $200 por hora
    • Tiempo de preparación para la citación (incluyendo llamadas telefónicas con el abogado): $200.00 por hora
    • Tiempo de viaje a la corte si la orden: $200.00 por hora

    Si usted anticipa involucrarse en un caso judicial, le recomendamos que discuta esto completamente con su proveedor antes de renunciar a su derecho a la confidencialidad. Si su caso requiere la participación de su proveedor, se espera que usted pague por el tiempo profesional requerido, incluso si otra parte obliga a su proveedor a testificar. Es importante señalar que las compañías de seguros no pagarán por este tipo de servicios, por lo que la responsabilidad es suya.

  • Seguro y Responsabilidad del Paciente

    Si usted tiene una póliza de seguro de salud, puede proporcionar alguna cobertura para el tratamiento de salud mental. Nuestro Servicio de facturación le ayudará a presentar reclamaciones. Usted es responsable de obtener información sobre sus beneficios cubiertos. Esto incluye determinar si estamos dentro o fuera de la red, copagos, responsabilidad del paciente, autorizaciones previas, deducibles, y todos los demás organismo del plan o límites a la cobertura. Usted es responsable de notificarnos si / cuando cambia su cobertura. Por favor dirijan cualquier consulta sobre su cobertura a su compañía de seguros.

    Las facturas de responsabilidad del paciente se envían por correo y se deben mensualmente. Usted puede pagar su saldo en nuestra oficina de ________a través de efectivo, cheque, o tarjeta de crédito. También puede pagar utilizando una tarjeta de crédito por Teléfono o enviando un cheque o formulario de autorización de tarjeta de crédito a nuestro apartado de correos. En la oficina de_________, los pagos del co y los saldos de los pagos privados son debidos en el momento del Servicio. Si usted se niega a pagar su deuda, nos reservamos el derecho de utilizar un abogado o agencia de cobros para asegurar el pago, así como para referirle a los servicios con otro proveedor.

    Si no somos un proveedor participante para su plan de seguro, usted será considerado un cliente de pago privado. Usted puede solicitar un recibo para sus pagos, que usted puede presentar a su compañía de seguros para el reembolso. Tenga en cuenta que no todas las compañías de seguros reembolsan por proveedores fuera de la red. Si prefiere utilizar un proveedor participante, lo referiremos a otra agencia.

    Al firmar nuestro formulario de consentimiento informado, usted acepta que ha revelado todas sus coberturas de seguro y que si tiene Medicare como su cobertura primaria, usted ha revelado esto. Al firmar este acuerdo, usted acepta que si usted no ha revelado Medicare como su cobertura de seguro primaria y sus reclamaciones son negadas porque usted tiene esta cobertura, usted es responsable del pago en su totalidad de todos los servicios.

    A menos que la ley prohíba lo rec, en el caso de que usted no pueda pagar los cargos de Heart and Solutions, Heart and Solutions buscarán un remedio legal para la factura completa de los cargos y usted será responsable de todos los costos incurridos por Heart and Solutions como resultado de estos esfuerzos de cobro, incluyendo, pero no limitado a, los honorarios del abogado y los gastos de la agencia de cobros, si se inicia o no el litigio.

  • Fuentes Alternativas De Financiación

    Cobertura de Fuentes alternativas de financiamiento tales como donaciones, financiamiento regional, víctimas de delitos, servicios de información, etc. no se consideran pagos garantizados y no invalidan la responsabilidad financiera del cliente.

  • Pago Privado

    Nuestras tasas de Pago Privado son los mismos que nuestras tasas de seguro, sin embargo, un descuento en efectivo se ofrece para sintético pagado dentro de los 90 días de la factura. Heart and Solutions no pueden ofrecer descuentos en efectivo de pago privado a los clientes que están pagando por los servicios debido a la deducible o la responsabilidad del paciente del seguro. Si el pago no se realiza dentro de los 90 días de servicio, usted será responsable de la cantidad total y nos reservamos el derecho de finalizar los servicios y remitirle a otra agencia.

  • La Quiebra

    Tenga en cuenta que si se declara en quiebra e incluye algún saldo pendiente con Heart and Solutions, se le dará de baja de nuestros servicios. Esto significa que, una vez que se dé de baja su quiebra, no podrá volver a recibir servicios de Heart and Solutions en el futuro.

    Heart and Solutions se compromete plenamente a trabajar con usted para abordar los saldos pendientes y establecer acuerdos de pago manejables.

  • Consentimiento para el Transporte

    Los empleados de Heart and Solutions pueden solicitar su permiso para transportar clientes para varios propósitos. Esto siempre se hará con su consentimiento y conocimiento a menos que el proveedor debe transportar al cliente para fines de emergencia. Heart and Solutions requiere que todos los empleados tengan una licencia de conducir vigente y válida y un seguro de automóvil. Heart and Solutions no es responsable por cualquier accidente que ocurra durante el transporte de clientes.

  • Ponerse en contacto con su Proveedor 

    Los proveedores de Heart and Solutions pueden no estar disponibles inmediatamente por teléfono, no son trabajadores de intervención de crisis, y no están de guardia fuera de las horas de trabajo. Le invitamos a dejar un mensaje en su buzón de voz confidencial y su llamada será devuelta a su conveniencia más pronto. Si usted siente que no puede esperar a que le devuelvan la llamada o si se siente incapaz de mantenerse a salvo, 1) Llame al 911 y pida hablar con el trabajador de salud mental al momento de llamar, 2) Vaya a la Sala de Emergencias de su hospital local. Su proveedor hará todo lo posible para informarle con antelación de las ausencias previstas, y le proporcionará el nombre y número de teléfono del profesional de la salud mental que cubre su práctica cuando sea aplicable. Los terapeutas de Heart and Solutions no se involucran con sus clientes en las redes sociales.

  • CONSENTIMIENTO PARA EL TRATAMIENTO:

  • AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD Y DERECHOS DEL PACIENTE

    ESTE AVISO IMPLICA SUS DERECHOS DE PRIVACIDAD Y DESCRIBE CÓMO LA INFORMACIÓNSOBRE USTED PUEDE SER REVELADA, ASÍ COMO CÓMO USTED PUEDE OBTENER ACCESO AESTA INFORMACIÓN.
  • POR FAVOR, REVÍSELO CUIDADOSAMENTE.

  • I. Confidencialidad
    Heart and Solutions y sus proveedores no confirmar o negar el conocimiento de usted como un cliente sin su consentimiento por escrito. Si usted ve a su proveedor fuera de la sesión, su proveedor no lo reconocerá a menos que usted lo reconozca primero. Si usted tiene una relación dual con su proveedor o con otro miembro del equipo de Heart and Solutions, por favor revele esto tan pronto como sea posible a su proveedor para que se puedan hacer las adaptaciones.

    II. Límites de la Confidencialidad

    Heart and Solutions puede utilizar o divulgar registros u otra información sobre usted sin su consentimiento o autorización en las siguientes circunstancias.

    Emergencia: si usted está involucrado en una emergencia seria o potencialmente mortal y no podemos pedirle permiso, compartiremos información si creemos que será útil para usted o para otros.

    Cobro de deudas: si usted se niega a pagar su factura, nos reservamos el derecho de utilizar un abogado o agencia de cobros para obtener el pago.

    Consulta con nuestro Abogado: nos reservamos el derecho de consultar con nuestro abogado en cualquier momento. Nuestro abogado está sujeto a las normas de confidencialidad y está legalmente obligado a mantener la confidencialidad.

    Denuncia De Abuso de niños y Adultos Dependientes: Si tenemos razones para sospechar que un niño o un adulto dependiente es abusado, explotado o descuidado, estamos obligados por ley a reportar el asunto dentro de 24 horas al Departamento de servicios Humanos de Iowa.

    Procedimientos judiciales: Si usted está involucrado en un proceso judicial y se hace una solicitud de información sobre su diagnóstico y tratamiento y los registros de los mismos, dicha información es confidencial bajo la ley estatal, y no vamos a liberar la información a menos que usted proporcione la autorización por escrito o un juez emite una orden judicial. Si recibimos una citación para registros o testimonios, le notificaremos para que pueda presentar una moción para anular la citación. Sin embargo, mientras esperamos la decisión del juez, tenemos que colocar estos registros en un sobre sellado y entregarlos al Secretario del Tribunal. Si usted, como menor de edad o adulto, se convierte en parte en una audiencia de compromiso civil, podemos ser requeridos para proporcionar sus registros al magistrado, su abogado o tutor ad litica, un evaluador de CSB, y/o un oficial de la aplicación de la ley.

    Amenaza grave para la Salud o la Seguridad: Si su proveedor está involucrado en sus deberes profesionales y usted les comunica una amenaza específica e inmediata para causar lesiones graves o la muerte, a una persona identificada o identificable, y creen que usted tiene la intención y la capacidad de llevar a cabo esa amenaza de forma inmediata o inminente, su proveedor está obligado legalmente a tomar medidas para la declaración de terceros. Estas precauciones pueden incluir: 1) advertir a la(s) víctima (s) diferencias (s) o al padre o al tutor de la(s) diferencias víctima (s) si es menor (s) de 18, 2) notificar a un agente de la ley, y/o 3) buscar su hospitalización. También utilizaremos y divulgaremos información médica sobre usted cuando sea necesario para prevenir una amenaza inmediata y seria a su propia salud y seguridad.

    Seguro: También debe ser consciente de que la mayoría de las compañías de seguros requieren que usted autorice a su proveedor para proporcionarles un diagnóstico clínico. A veces, los proveedores deben proporcionar información clínica adicional, como planes de tratamiento o resúmenes, o secundarios de todo el registro. Esta información se convertirá en parte de los archivos de la compañía de seguros y probablemente será almacenada en una computadora. Aunque todas las compañías aseguradoras afirman mantener dicha información confidencial, no tenemos ningún control sobre lo que hacen con ella después de que la reciben. En algunos casos, pueden compartir la información con una base de datos nacional de información médica. Le proporcionaremos una copia de cualquier informe que presentar si usted lo solicita por escrito. Al firmar este acuerdo, usted da permiso a Heart and Solutions, LLC para proporcionar la información grandeza a su compañía si usted planea utilizar la cobertura de seguro para el pago.

    Supervisión: Todos los proveedores de servicios de salud conductual Ttenen su Licenciatura en un campo relacionado con Servicios Humanos o su licenciatura en otro campo con al menos dos años de experiencia en Servicios Humanos. Todos los terapeutas de Heart and Solutions son profesionales de nivel de Maestría que tienen licencia para ejercer en el estado de Iowa. Los Consejeros de Salud Mental con Licencia temporal, los consejeros de Matrimonio y Familia con Licencia Temporal, y Los asistentes Sociales de nivel de Maestría Requieren supervisión continua para alcanzar el estatus de licencia completa. Esta supervisión está a cargo de un supervisor cualificado de la agencia o de un supervisor contratado por terceros. Para asegurar la calidad de la atención y los servicios del cliente, los diagnósticos del cliente, evaluaciones y notas pueden ser compartidos y discutidos con este supervisor. El supervisor es éticamente responsable de mantener la confidencialidad del cliente de la misma manera que cualquier miembro del equipo Heart and Solutions.

    Padres y menores: Mientras que la privacidad en la terapia es crucial para el progreso exitoso, la participación de los padres también puede ser esencial. La política de Heart and Solutions es no proporcionar tratamiento a un niño menor de 13 años a menos que esté de acuerdo en que podemos compartir cualquier información clínicamente necesaria con un padre. Para los niños mayores de 14 años, solicitamos un acuerdo entre el cliente y los padres que nos permita compartir información general sobre el progreso del tratamiento y la asistencia, así como un resumen del tratamiento al terminar la terapia. Todas las demás comunicaciones requerirán el consentimiento del niño, a menos que creamos que exista un problema de seguridad (véase también la sección anterior sobre confidencialidad para las excepciones), en cuyo caso haremos todo lo posible para notificar al niño de nuestra intención de revelar información con antelación. En esta situación, haremos todo lo posible para manejar cualquier objeción que se plantee, pero se requerirá que se rompa la confidencialidad incluso si persisten las objeciones. No divulgaremos ninguna información a los padres o tutores si esto va a hidroeléctrem el bienestar físico o mental o la seguridad del cliente. Nos reservamos el derecho de denegar el acceso a los registros e información clínica a los padres y tutores de menores si el intercambio de información no es en el mejor interés del cliente.

    Entrega de Información al Médico de atención primaria y a la Escuela: Si ha firmado una autorización para que compartamos información con su médico de atención primaria y/o con la escuela, se enviará una carta a quienquiera que haya enviado o enviado por correo a estos proveedores en un esfuerzo por colaborar y proporcionar un enfoque más holístico a su tratamiento.

    Registros profesionales: Los proveedores de Heart and Solutions están obligados a mantener registros apropiados de los servicios que ofrecemos. Sus registros se mantienen utilizando un sistema electrónico llamado Valant. Al firmar este acuerdo, usted consiente que sus registros de Servicio estén alojados en Valant. Mantenemos registros notando que usted estuvo aquí, sus razones para buscar terapia, los objetivos y progreso que nos fijamos para el tratamiento, su diagnóstico, los temas que discutimos, su historial médico, social y de tratamiento, los registros que recibimos de otros proveedores, las secundarios de los registros que enviamos a otros, y sus registros de facturación. Excepto en circunstancias inusuales que impliquen peligro para usted, usted tiene derecho a una copia de su archivo. Debido al hecho de que estos son registros profesionales, pueden ser malinterpretados y / o molestos para los lectores no entrenados. Por esta razón, se recomienda que inicialmente revise con su proveedor o que sean enviados a otro profesional de la salud mental para discutir el contenido. Si rechazamos su solicitud de acceso a sus registros, usted tiene derecho a que la decisión sea revisada por otro profesional de la salud mental, que discutiremos con usted a petición suya.

    Los clientes de Heart and Solutions, y los guardianes de los clientes, tienen acceso a todos los registros de clientes no restringidos y la documentación de Heart and Solutions, LLC. Los registros restringidos de clientes incluyen pero no se limitan a cualquier información de segunda mano, como documentos de otros organismos y servicios de colaboración con terceros. Los registros también se considerará restringido si el acceso a ellos puede causar daño o riesgo de daño al bienestar físico o mental del cliente.

    Los organismos colaboradores deben solicitar la documentación por escrito y facilitar la publicación de la información correspondiente. Heart and Solutions divulgarán la información grandeza sólo cuando una liberación completada esté en el archivo y el cliente haya sido notificado y haya dado su consentimiento.

    III. Derechos del paciente Y obligaciones del Proveedor

    Usted tiene el derecho a una atención considerada, segura y respetuosa sin discriminación de raza, etnia, color, género, orientación sexual, edad, religión, origen nacional o fuente de pago. Usted tiene el derecho de hacer preguntas sobre cualquier aspecto de la terapia y sobre el entrenamiento y la experiencia específicos de su proveedor. Usted tiene el derecho de esperar que su proveedor no tendrá relaciones sociales o sexuales con los clientes o con ex clientes y mantendrá los códigos éticos de la American Acycle Association, la American Association for Marriage and Family Therapy, y La National Association of Social Workers.

    Derecho a Solicitar Restricciones: Usted tiene el derecho de solicitar restricciones sobre ciertos usos y revelaciones de su información de salud protegida. Usted también tiene el derecho de solicitar un límite en la información médica que divulgamos sobre usted a alguien que está implicado en su cuidado o el pago para su cuidado. Si nos pide que divulguemos información a otra parte, puede solicitar que limitemos la información que divulgamos.

    Derecho A recibir Comunicaciones Confidenciales Por medios Alternativos y en Lugares Alternativos: Usted tiene derecho a solicitar y recibir comunicaciones confidenciales de información de Salud protegida por medios alternativos y en lugares alternativos (por ejemplo, puede que no quiera que un miembro de la familia sepa que está en tratamiento). A petición suya, enviaremos su sintético a otra dirección. También puede solicitar que nos pongamos en contacto con usted sólo en el trabajo, o que no dejamos mensajes de correo de voz. Para solicitar una comunicación alternativa, usted debe hacer su solicitud por escrito, especificando cómo o dónde desea ser contactado.

    Derecho a una Copia de este Aviso: Usted tiene el derecho a una copia en papel de este aviso. Usted puede pedirle a su proveedor que le dé una copia de este aviso en cualquier momento. . Heart and Solutions, LLC se reserva el derecho de cambiar las políticas y / o cambiar este aviso, y hacer efectivo el aviso cambiado para la información médica ya acumulada, así como cualquier información recibida en el futuro. La notificación contendrá la fecha de entrada en vigor. Una nueva copia se le dará a usted o se colocará en la sala de espera. También tendremos secundarios de la notificación actual disponibles a través de solicitud.

    Quejas: si usted cree que sus derechos de privacidad han sido violados o si tiene una preocupación con la calidad de su tratamiento, puede presentar una queja. Para hacer esto, por favor llámenos al 800-531-4236 o Contáctenos por correo electrónico a help@heartandsolutions.net. También puede enviar una queja por escrito al Departamento de Salud y servicios Humanos de los Estados Unidos.

    Cumplidos y Sugerencias: Le damos la bienvenida y apreciamos sus cumplidos y sugerencias! Por favor, póngase en contacto con nosotros en 800-531-4236 o por correo electrónico a help@heartandsolutions.net.

  • CONSENTIMIENTO PARA EL TRATAMIENTO:

  • Consentimiento al Tratamiento, Prácticas de Privacidad, derechos del Paciente yResponsabilidad Financiera

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  • Mi firma abajo indica que he leído, entiendo, y estoy de acuerdo con los términos del Heart and Solutions dan su Consentimiento al Tratamiento incluyendo las prácticas de la aislamiento, los derechos del paciente, y la responsabilidad financiera del paciente. Al firmar este documento, estoy proporcionando el consentimiento para ser tratado por Heart and Solutions para la terapia ambulatoria y / o servicios de intervención de salud conductual (BHIS). Acto que la facturación de seguros se proporciona como una cortesía y que soy financieramente responsable de Heart and Solutions, LLC para todos los cargos resultantes de mi tratamiento. Es mi responsabilidad notificar Heart and Solutions, LLC de cualquier cambio en mi cobertura de salud. Mientras que Heart and Solutions, LLC verifica mi elegibilidad de seguro, los beneficios fecundidad de seguro no pueden ser determinados hasta que el plan de seguro reciba la reclamación. Acepto aceptar la responsabilidad financiera por todos los servicios recibidos por mí o por mis dependientes. Autorizo el pago directo de mi plan de seguro médico a Heart and Solutions, LLC por todos los servicios prestados a mí o a mis dependientes. Esta es una asignación directa de mis derechos y beneficios bajo esta poliza. Una fotocopia de esta cesión se considerará tan válida como el original. Hemos discutido las prácticas de privacidad, y acto que puedo solicitar una copia en cualquier momento en el futuro. Estoy de acuerdo en aceptar estas polízas como condición para recibir servicios de salud mental.

  • Por favor lea e inicie las siguientes declaraciones:

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  • CONSENTIMIENTO PARA EL TRATAMIENTO: La Pareja

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  • Mi firma abajo indica que he leído, entiendo, y estoy de acuerdo con los términos del Heart and Solutions dan su Consentimiento al Tratamiento incluyendo las prácticas de la aislamiento, los derechos del paciente, y la responsabilidad financiera del paciente. Al firmar este documento, estoy proporcionando el consentimiento para ser tratado por Heart and Solutions para la terapia ambulatoria y / o servicios de intervención de salud conductual (BHIS). Acto que la facturación de seguros se proporciona como una cortesía y que soy financieramente responsable de Heart and Solutions, LLC para todos los cargos resultantes de mi tratamiento. Es mi responsabilidad notificar Heart and Solutions, LLC de cualquier cambio en mi cobertura de salud. Mientras que Heart and Solutions, LLC verifica mi elegibilidad de seguro, los beneficios fecundidad de seguro no pueden ser determinados hasta que el plan de seguro reciba la reclamación. Acepto aceptar la responsabilidad financiera por todos los servicios recibidos por mí o por mis dependientes. Autorizo el pago directo de mi plan de seguro médico a Heart and Solutions, LLC por todos los servicios prestados a mí o a mis dependientes. Esta es una asignación directa de mis derechos y beneficios bajo esta poliza. Una fotocopia de esta cesión se considerará tan válida como el original. Hemos discutido las prácticas de privacidad, y acto que puedo solicitar una copia en cualquier momento en el futuro. Estoy de acuerdo en aceptar estas polízas como condición para recibir servicios de salud mental.

  • Por favor lea e inicie las siguientes declaraciones:

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  • Recordatorios de citas

  • Yo autorizo a Hearth and Solutions a enviarme mensajes de texto o llamar a mi teléfono y dejar un mensaje para recordarme mi cita de consejería. Entiendo que estos recordatorios solo indicarán el nombre del proveedor, la fecha y hora de la cita y no revelarán la naturaleza de su cita. Los recordatorios se enviarán a través de un sistema automatizado la fecha anterior a su cita programada. La cita debe programarse dentro de las 48 horas previas a la cita para generar un recordatorio. Entiendo que Hearth and Solutions no es responsable de la confidencialidad del recordatorio de la cita una vez que se envía a su correo de voz o teléfono móvil. Acepto que tengo autorización para solicitar recordatorios a los números de teléfono que se enumeran a continuación. Entiendo que es mi responsabilidad informar a Hearth and Solutions si mi número de teléfono cambia y me gustaría seguir recibiendo recordatorios.

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  • En este momento, nuestro sistema solo puede enviar recordatorios por mensaje de texto o llamada telefónica a un solo número de teléfono.

  • Puedes elegir configurar un recordatorio por teléfono y un recordatorio por correo electrónico al mismo tiempo

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