Modulo di Assunzione di Responsabilità

  • Modulo di Assunzione di Responsabilità

    Da compilare e mostrare all'allenatore/istruttore con allegata copia del certificato medico
  • Il*
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  • Format: 0000000000.

  • Società di tesseramento ENERGY VOLLEY n. Matricola 080380161

  • Nato il :
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  • Scadenza Visita Medica*
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  • Chiede all'A.S.D. Energy Volley di far svolgere al proprio filgio/a un periodo di prova di 2 settimane durante gli allenamenti di PALLAVOLO.

    Se dopo tale preiodo di prova deciderò di non proseguire gli allenamenti, nessun onere sarà dovuto all'Energy Volley, in caso contrario provvederò al apgamento della quota di iscrizione dovuta per la stagione sportiva 2025/2026.

    Dichiaro sotto la mia responsabilità che mio/a figlio/a, sopra indicata, non ha a carico nessuna patologia che vieti la pratica di discipline sportive a livello dilettantistico. Dichiaro di assumermi in proprio ogni responsabilità per eventuali danni alla persona subiti dal(la) proprio/a figlio/a sopra indicato, conseguenti e derivanti da suddetti allenamenti e dall'utilizzo delle attrezzature, esonerando in tal senso l'A.S.D. Energy Volley.

    Autorizza l'A.S.D. Energy Volley ad effettuare riprese fotografiche e video del proprio figlio durante le attività sportive le cui immagini saranno utilizzate aper scopi diddattico-documentativo e a scopo divulgativo attraverso alrticoli di stampa, giornalini, volantini, brochures, web ed i video nel web e tv.

  • Data*
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  • Informativa privacy:

    In relazione a quanto da me dichiarato, consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni non veritiere e di falsità negli atti (articolo 76 D.P.R. 445/2000), prendo atto che ASD Energy Volley  si riserva la possibilità di controllo e verifica sulla veridicità del loro contenuto.

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