CERFA 13757 - MANDAT
Cerfa 13757
VOUS
Saisissez les informations vous concernant
Je soussigné(e),
(NOM, le cas échéant et PRÉNOM ou RAISON SOCIALE)
N° SIRET, le cas échéant
N° de la voie
Extension bis, ter,
Type de voie avenue, etc
Nom de la voie
Code postal
Nom de la commune
Pays
Donne mandat à
NOM,
le cas échéant et
PRÉNOM
ou RAISON SOCIALE
N° SIRET, le cas échéant
Démarche à effectuer :
Veuillez sélectionner
Changement Carte Grise
Duplicata
Non gage
Votre Véhicule
Saisissez les informations de votre véhicule
Marque
Numéro VIN
Numéro d’immatriculation (le cas échéant)
324-2 du code de la route Important : Si vous circuliez avec un véhicule non assuré, en cas d’accident, vos dommages ne seraient pas couverts et, en cas d’éventuelles victimes, vous pourriez être amené (e) à rembourser des sommes considérables. De plus, vous vous exposeriez à des sanctions pénales.
Je suis informé e que pour circuler avec ce véhicule je suis dans l’obligation de l’assurer préalablement articles L. 324-1 et L.
Fait à
Le
*
/
Jour
/
Mois
Année
Date
Signature
Signature
La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, garantit un droit d’accès et de rectification des données auprès d’une préfecture de son choix.
Je m’oppose à la réutilisation de mes données personnelles à des fins de prospection commerciale
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