Big Buddy Afterschool Application

Big Buddy Afterschool Enrollment Form

(Formulario de Inscripción para el Programa de Tutoría Después de la Escuela Big Buddy)

2024-2025

Please fill out ALL sections. (Por favor, complete TODAS las secciones)

Eligible students attend Gardere Initiaitve, St. Francis Xavier, Highland Elementary, Progress Elementary, Glen Oaks Middle, and Northdale Academy.

(Los estudiantes elegibles asisten a Gardere Initiative, St. Francis Xavier, Highland Elementary, Progress Elementary, Glen Oaks Middle y Northdale Academy.)

Please complete one application per child (Por favor, complete una solicitud por cada niño/a.)
Youth's Information

(Información del Estudiante)
Child's Name (Nombre)*

First NameMiddle InitialLast Name
Date of Birth (Fecha de Nacimiento)*

MonthDayYear
Date
Gender (Genero)*
Age*
Age (Edad)*
Grade Level (Serves Kindergraten through 12th Grade ONLY) Nivel de grado (Sirve solo para Kinder hasta 12º grado)*
Ethnicity (Etnicidad)*
What school does your child attend? (2024-2025 School Year) ¿A qué escuela asiste su hijo/a? (Año escolar 2024-2025)*
With whom does the child live? (¿Con quién vive el niño/a?)*
If you selected Other, please describe below (Si seleccionó Otro, por favor describa a continuación)
Does your child have siblings at this school? (¿Tiene su hijo/a hermanos en esta escuela?)*

Yes (Sí)No
Please list the names and grades of siblings: (Por favor, indique los nombres y grados de los hermanos)
Does this child qualify for free or reduced lunch at school? (¿Este niño/a califica para almuerzo gratis o reducido en la escuela?)*

Yes (Sí)No
Home Address (Address where mail should be sent) Dirección de casa (Dirección a la que se debe enviar el correo)*

Address

Street Address Line 2

CityStateState / Province

Zip
If transportation is provided, does your child need transportation home? (Si se proporciona transporte, ¿su hijo/a necesita transporte a casa?)*

Yes (Sí)No
Is your mailing address also the address where Big Buddy should drop your child in the evenings if transportation from Big Buddy is provided? (¿Es su dirección de correspondencia también la dirección a la que Big Buddy debería dejar a su hijo/a por la tarde si se proporciona transporte de Big Buddy?)*

Yes (Sí)No
Transportation Address (Address where child should be dropped off after program ends) Dirección de transporte (Dirección donde se debe dejar al niño/a después de que termine el programa)

Address

Street Address Line 2

CityStateState / Province

Zip
Parish (Parroquia)
How many children live in your household? (DO NOT DELETE So we don't lose the data from the first few applications)
How many children live in your household? (¿Cuántos niños viven en su hogar?)*
How many adults live in your household?DO NOT DELETE So we don't lose the data from the first few applications)
How many adults live in your household? (¿Cuántos adultos viven en su hogar?)*
Please indicate household income. (Por favor, indique el ingreso del hogar)*

Less than $11,880$11,881-$20,161$20,162-$36,730$36,731-$40,890More than $40,891
Youth Medical & Personal Information

Información médica y personal del joven
Shirt Size (Tamaño de camiseta)*

Youth SmallYouth MediumYouth LargeAdult SmallAdult MediumAdult Large
Shoe Size (please indicate youth or adult male/female)*
Pant Size (Tamaño de pantalón)*
Doctor's Name (Nombre del médico)*
Doctor's Phone (Teléfono del médico)*
Does this child have any serious health problems? (¿Este niño/a tiene algún problema de salud grave?)*

Yes (Sí)No
If yes, please explain: (Si es así, por favor explique)
Does this child have any allergies? (food, environmental, medication, latex, etc) ¿Este niño/a tiene alguna alergia? (alimentaria, ambiental, medicamentos, látex, etc.)*

Yes (Sí)No
If yes, please explain: (Si es así, por favor explique)*
Does your child have any restrictions we should be aware of? (¿Tiene su hijo/a alguna restricción de la que debamos estar al tanto?)*

Yes (Sí)No
If yes please explain (Si es así, por favor explique)
Does your child currently have any prescribed medication(s) to manage any of the following conditions? )¿Su hijo/a tiene actualmente algún medicamento recetado para manejar alguna de las siguientes condiciones?)*

Yes (Sí)No
If yes please explain (Si es así, por favor explique)
Is there any additional information about your child that we should be aware of? ¿Hay alguna información adicional sobre su hijo/a de la que debamos estar al tanto?*

Yes (Sí)No
If yes, please explain: (Si es así, por favor explique)
Does this child qualify for Healthy Louisiana (Medicaid & LA CHIP) ¿Este niño/a califica para Healthy Louisiana (Medicaid y LA CHIP)?*

Yes (Sí)No
If yes, please select a provider: (Si es así, por favor seleccione un proveedor)

Aetna Better Health of LouisianaLouisiana Healthcare ConnectionsAmeriHealth Caritas Louisiana, IncUnited Healthcare Community PlanHealthy Blue
Parent/Guardian Information

Información del Padre/Tutor
Parent/Guardian 1 (Padre/Tutor 1)*

First NameLast Name
Relationship (Relación)*
Work Phone (Teléfono del trabajo)*
Home Phone (Teléfono de casa)*
Cell Phone (Teléfono celular)*
Email (Correo electrónico)*
example@example.com
Employer (Empleador)*
Parent/Guardian 2 (Padre/Tutor 2)

First NameLast Name
Relationship (Relación)
Work Phone (Teléfono del trabajo)
Home Phone (Teléfono de casa)
Cell Phone (Teléfono celular)
Email (Correo electrónico)
example@example.com
Employer (Empleador)
Emergency Contact 1 (Contacto de emergencia 1)*

First NameLast Name
Emergency Contact 1 Relationship (Relación del Contacto de Emergencia 1)*
Emergency Contact 1 Cell Phone )Teléfono celular del Contacto de Emergencia 1)*
Emergency Contact 2 (Contacto de emergencia 2)*

First NameLast Name
Emergency Contact 2 Relationship (Relación del Contacto de Emergencia 2)*
Emergency Contact 2 Cell Phone (Teléfono celular del Contacto de Emergencia 2)*
Authorized Person(s) to Pick Up Youth:

(Personas autorizadas para recoger al joven)
Name (nombre)
Relationship (Relación)
Name (nombre)
Relationship (Relación)
Name (nombre)
Relationship (Relación)
NOT Authorized Person(s) to Pick Up Youth:

(Personas NO autorizadas para recoger al joven)
Name (nombre)
Relationship (Relación)
Name (nombre)
Relationship (Relación)
Name (Relación)
Relationship (Relación)
Participation Approval and Emergency Medical Treatment

Aprobación de Participación y Tratamiento Médico de Emergencia
The undersigned approves of and encourages the participation of blanks (youth’s name) in the Big Buddy Program in all activities sponsored by the Big Buddy Program and all its activities, including time spent with the youth’s Big Buddy volunteer and riding in transportation provided by the program. Further, the undersigned expressly authorizes the Big Buddy Program, in case of emergency, to obtain immediate medical attention for him/her. My youth may be taken to the nearest medical facility. (El abajo firmante aprueba y alienta la participación de _________ en el Programa Big Buddy en todas las actividades patrocinadas por el Programa Big Buddy y todas sus actividades, incluyendo el tiempo que pase con el voluntario Big Buddy del joven y el transporte proporcionado por el programa. Además, el abajo firmante autoriza expresamente al Programa Big Buddy, en caso de emergencia, a obtener atención médica inmediata para él/ella. Mi joven puede ser llevado a la instalación médica más cercana.)
Parent/Guardian Signature (Firma del Padre/Tutor)*

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Date (Fecha)

MonthDayYear
Date
Sensitive Topic Discussion Approval

Aprobación para la Discusión de Temas Sensibles
The Parent/Guardian hereby agrees that blanks (youth’s name) can be in the program and attend all activities sponsored by the Big Buddy Program. The Parent/Guardian also agrees to the discussion with the “Student” of topics that may be deemed sensitive such as substance abuse, peer pressure, HIV/AIDS education, postponing parenthood, and self-esteem. The Parent/Guardian agrees to indemnify all of the parties described above from all claims made by or asserted on behalf of the student. (El Padre/Tutor acuerda que _______ puede participar en el programa y asistir a todas las actividades patrocinadas por el Programa Big Buddy. El Padre/Tutor también acepta la discusión con el “Estudiante” de temas que puedan considerarse sensibles, como el abuso de sustancias, la presión de los compañeros, la educación sobre VIH/SIDA, la postergación de la paternidad y la autoestima. El Padre/Tutor acuerda indemnizar a todas las partes mencionadas anteriormente de todas las reclamaciones realizadas por o en nombre del estudiante.)
Parent/Guardian Signature (Firma del Padre/Tutor)*

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Date (Fecha)

MonthDayYear
Date
Collection of Evaluation Information Approval

Aprobación para la Recolección de Información de Evaluación
Students and Parent/Guardian understand that the Big Buddy Program has a legitimate interest in protecting the safety of the participants, including the student, volunteers, and staff. Accordingly, the Student and Parent/Guardian hereby authorize the Big Buddy Program to contact third parties, including the East Baton Rouge Parish School Board, Department of Human Services, East Baton Rouge Parish law enforcement agencies, and other government agencies and offices for information relating to the student, and hereby consent to and agree to release of such information by such third parties to the Big Buddy Program. This information may include absentee reports, grades, and other school information that will allow the staff to effectively work with the student. (Los estudiantes y el Padre/Tutor entienden que el Programa Big Buddy tiene un interés legítimo en proteger la seguridad de los participantes, incluyendo al estudiante, voluntarios y personal. En consecuencia, el Estudiante y el Padre/Tutor autorizan al Programa Big Buddy a contactar a terceros, incluyendo a la Junta Escolar de la Parroquia de East Baton Rouge, el Departamento de Servicios Humanos, las agencias de aplicación de la ley de la Parroquia de East Baton Rouge y otras agencias y oficinas gubernamentales para obtener información relacionada con el estudiante, y dan su consentimiento para la liberación de dicha información por parte de esos terceros al Programa Big Buddy. Esta información puede incluir informes de ausencias, calificaciones y otra información escolar que permitirá al personal trabajar eficazmente con el estudiante.)

Yes (Sí)
ParentGuardian Signature (Firma del Padre/Tutor)

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Date (Fecha)

MonthDayYear
Date
Collection of Evaluation Information Approval Students and Parent/Guardian understand that the Youth City Lab - Youth Advisory Council has a legitimate interest in protecting the safety of the participants, including the student, volunteers, and staff. Accordingly, the Student and Parent/Guardian hereby authorize the Youth City Lab - Youth Advisory Council to contact third parties, including the East Baton Rouge Parish School Board, Department of Human Services, East Baton Rouge Parish law enforcement agencies, and other government agencies and offices for information relating to the student, and hereby consent to and agree to release of such information by such third parties to the Youth City Lab - Youth Advisory Council. This information may include absentee reports, grades, and other school information that will allow the staff to effectively work with the student.

Aprobación para la Recolección de Información de Evaluación

Los estudiantes y el Padre/Tutor entienden que el Youth City Lab - Youth Advisory Council tiene un interés legítimo en proteger la seguridad de los participantes, incluyendo al estudiante, voluntarios y personal. En consecuencia, el Estudiante y el Padre/Tutor autorizan al Youth City Lab - Youth Advisory Council a contactar a terceros, incluyendo a la Junta Escolar de la Parroquia de East Baton Rouge, el Departamento de Servicios Humanos, las agencias de aplicación de la ley de la Parroquia de East Baton Rouge y otras agencias y oficinas gubernamentales para obtener información relacionada con el estudiante, y dan su consentimiento para la liberación de dicha información por parte de esos terceros al Youth City Lab - Youth Advisory Council. Esta información puede incluir informes de ausencias, calificaciones y otra información escolar que permitirá al personal trabajar eficazmente con el estudiante.
ParentGuardian Signature (Firma del Padre/Tutor)

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Date (Fecha)

MonthDayYear
Date
Parent/Guardian gives consent for any photographs, video, print ads and other media in which my youth may appear to be used by the Big Buddy Program for publicity and program development. (El Padre/Tutor da su consentimiento para que cualquier fotografía, video, anuncio impreso y otros medios en los que pueda aparecer mi hijo/a sean utilizados por el Programa Big Buddy para publicidad y desarrollo del programa)

Yes (Sí)No
ParentGuardian Signature (Firma del Padre/Tutor)

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Date (Fecha)

MonthDayYear
Date
Big Buddy Program Consent Form

Dear Parents and Guardians,
You are receiving this consent form because you have indicated interest in enrolling your student in a 21st Century Community Learning Center after school or summer program.

To enroll your child in this program, Big Buddy Program must provide information about your student to the Youth Services online registration system maintained by City Span, which will in turn be shared with the Louisiana Department of Education. The Louisiana Department of Education will also provide performance-related information to the Youth Services system and be accessible to the School District named above.

I understand that:
- To offer after school and summer programs to my child, Big Buddy Program/Empowering Minds will pursue registering my student in a 21st Century Community Learning Center.
- Youth Services and the Louisiana Department of Education will maintain the confidentiality of my student’s personally identifiable information in accordance with the law.
- To register your student in this program, the following student data must be shared:
  - First and Last name
  - Birth Date
  - Social security number or other student identification number
  - Student demographics like ethnicity, special education, and limited English Proficiency
  - Grades and school attendance
  - Performance-related information like state assessment scores
No additional data elements beyond those listed above will be requested or shared.

Formulario de Consentimiento del Programa Big Buddy

Estimados Padres y Tutores,

Reciben este formulario de consentimiento porque han indicado interés en inscribir a su estudiante en un programa después de la escuela o de verano del Centro de Aprendizaje Comunitario del Siglo XXI.

Para inscribir a su hijo/a en este programa, el Programa Big Buddy debe proporcionar información sobre su estudiante al sistema de registro en línea de Youth Services mantenido por City Span, el cual a su vez será compartido con el Departamento de Educación de Louisiana. El Departamento de Educación de Louisiana también proporcionará información relacionada con el desempeño al sistema de Youth Services y será accesible al Distrito Escolar mencionado arriba.

Entiendo que:

Para ofrecer programas después de la escuela y de verano a mi hijo/a, el Programa Big Buddy/Empowering Minds procederá a registrar a mi estudiante en un Centro de Aprendizaje Comunitario del Siglo XXI. Youth Services y el Departamento de Educación de Louisiana mantendrán la confidencialidad de la información personal identificable de mi estudiante de acuerdo con la ley. Para registrar a su estudiante en este programa, se deben compartir los siguientes datos del estudiante:
- Nombre y Apellido
- Fecha de Nacimiento
- Número de seguro social u otro número de identificación del estudiante
- Datos demográficos del estudiante como etnicidad, educación especial y dominio limitado del inglés
- Calificaciones y asistencia escolar
- Información relacionada con el desempeño como puntuaciones de evaluaciones estatales
No se solicitarán ni compartirán datos adicionales más allá de los mencionados arriba.
I CONSENT to the Big Buddy Program/Empowering Minds disclosing my child’s personal information listed above to Youth Services and the Louisiana Department of Education for the purposes stated above. (CONSIENTO a que el Programa Big Buddy/Empowering Minds divulgue la información personal de mi hijo/a mencionada arriba a los Servicios de Juventud y al Departamento de Educación de Louisiana para los fines mencionados arriba.)*

Yes (Sí)
ParentGuardian Signature

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Print Parent/Guardian Name
Print Childs Full Name
Date

MonthDayYear
Date
Should be Empty:

Youth's Information

Youth Medical & Personal Information

Parent/Guardian Information

Participation Approval and Emergency Medical Treatment

Sensitive Topic Discussion Approval

Collection of Evaluation Information Approval