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Veuillez indiquer ci-dessous le type de service que vous recherchez.

Euthanasie à domicileConsultation pour hospice et soins palliatifsÉvaluation de la qualité de vie
Date à laquelle vous souhaitez prendre rendez-vous.

MonthDayYear
Si vous ne souhaitez pas réserver quelque chose pour le moment, mais préférez que nous ayons vos informations dans notre système lorsque vous souhaitez réserver, vous pouvez laisser cette section vide.
Moment de la journée de préférence.*

MatinAprès-midiSoirPas de préférence
Nom du propriétaire principal de l'animal.*

PrénomNom de famille
Nom du propriétaire secondaire de l'animal (le cas échéant, et leur relation avec le propriétaire principal).

PrénomNom de famille et lien de parenté
Y a-t-il d'autres membres de la famille ou des amis qui jouent un rôle important dans la vie de votre animal? Si tel est le cas, veuillez énumérer leurs noms et leurs liens avec vous.
Veuillez inclure les relations avec le propriétaire principal.
Âges des enfants (le cas échéant).
Avez-vous d'autres animaux de compagnie dans votre foyer? Si oui, veuillez fournir leurs noms et espèces.
Adresse du domicile*
Ville ou région*
Province*
Code Postal*
Votre adresse courriel (e-mail)*
example@example.com
Votre numéro de téléphone résidentiel*
Votre numéro de téléphone portable
Votre numéro de téléphone professionnel
Veuillez énumérer toutes les cliniques vétérinaires, hôpitaux d'urgences et spécialisés où votre animal a été soigné au cours des trois dernières années.*
Si vous disposez d'une assurance pour animaux de compagnie, veuillez indiquer le nom de votre fournisseur. Sinon, laissez vide.
Le nom de votre animal*
Votre animal de compagnie est-il un chien, un chat ou un lapin ?*

ChienChatLapin
La race de votre animal*
(exemple : Berger Allemand, Poil court domestique, Rex de Cornouailles, etc.)
La couleur de votre animal*
(exemple : tigré orange, noir et beige, bleu merle, calicot etc.)
L'âge de votre animal*
Sexe de l'animal*

MâleFemelle
Castré/Stérilisé*

CastréStériliséIntact
Le poids de votre animal*
Veuillez indiquer les kilogrammes ou les livres.
Quels sont vos souhaits en matière de suivi si votre animal est euthanasié ?*

Crémation privée avec retour des cendresCrémation semi-privée avec retour des cendresCrémation communautaire sans retour des cendresEnterrement à domicileEnterrement traditionnel avec Compagnons ÉternelsIndécis
Comment votre animal gère-t-il les injections, les visites chez le vétérinaire et/ou les étrangers à la maison ? Sont-ils nerveux ou anxieux, ou ont-ils parfois besoin de médicaments lorsqu'ils vont chez le vétérinaire ? Nous souhaitons être le plus préparés possible afin que le rendez-vous se déroule paisiblement pour votre animal.*
Veuillez nous en dire plus sur votre animal et énumérer tous les problèmes de santé connus ainsi que les symptômes actuels que présente votre animal.*

Veuillez inclure un minimum de cinquante mots.0/0
Y a-t-il un stationnement disponible pour le vétérinaire à votre adresse ?*

L'allée de la maisonStationnement des visiteursStationnement dans la rue
Y a-t-il des informations que notre équipe devrait connaître pour accéder à votre domicile ? (numéro de sonnerie, porte latérale, allée cachée, etc.)*
Si vous le souhaitez, vous pouvez télécharger une photo de votre animal ici.

Veuillez télécharger une photo au format .jpg, .jpeg ou .png.
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