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25 - 50 ans
50 - 75 + ans
Job or Activity / Travail ou Activité / Werk of Activiteit
Street Address Line 2
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State / Province
Postal / Zip Code
Social Media / Réseaux Sociaux / Sociale Media
City
State / Province
Postal / Zip Code
Current problem / Problème actuel / Huidig probleem
Since when / Depuis quand / Sinds wanneer
Symptoms / Symptômes / Symptomen
What have you tried already / Qu'avez-vous déjà essayé / Wat hebt u al geprobeerd
What blocks you from thriving / Qu'est-ce qui vous bloque / Wat blokkeert jou ?
Your Goal in 3-6 Months / Votre Objectif dans 3-6 Mois / Uw Doel in 3-6 Maanden ?
What do you expect from me / Qu'attendez-vous de moi / Wat verwacht u van mij ?
What's your Ideal Solution, Course or Coach / Quelle est votre Solution, Cours ou Coach Idéale / Wat is uw Ideale Oplossing, Cursus of Coach ?
What Questions do you have / Quelles Questions avez-vous / Welke vragen hebt u ?
Are you willing to do something to overcome the issue / Voulez-vous faire quelque chose pour surmonter le problème / Wilt u iets doen om het probleem te overwinnen
Yes / Oui / Ja
No / Non / Nee
It depends / Ça dépend / Het hangt ervan af
For the phone call : What date and time work best for you / Pour l'appel téléphonique : Quelle date et quelle heure vous conviennent le mieux / Voor het telefoongesprek : Welke datum en tijd komt u het beste uit
Any other specific date and time, if the above selection is not suitable / Toute autre date et heure spécifiques, si la sélection ci-dessus ne convient pas / Elke andere specifieke datum en tijd, als de bovenstaande selectie niet geschikt is
-
Month
-
Day
Year
Date /Date / Datum
Hour Minutes / Heures Minutes / Uur Minuten Minutes
AM
PM
AM/PM Option
What services are you interested in / Quelles services vous intéressent / In welke diensten bent u geïnteresseerd
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