Vertrag Lizenznehmer Silber Paket

1
Heutiges Datum* Dies ist ein Pflichtfeld.
Datum
Tag
Monat
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2
Name Ihrer Institution* Dies ist ein Pflichtfeld.
3
Rechtsform Ihrer Institution* Dies ist ein Pflichtfeld.Bitte wählen Sie eine Rechtsform
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GbR
GmbH
GmbH & Co. KG
AG
UG
Sonstiges
4
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Sachsen-Anhalt
Schleswig-Holstein
Thüringen
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Central African Republic
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Cocos (Keeling) Islands
Colombia
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Cote d'Ivoire
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Democratic Republic of the Congo
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Dominica
Dominican Republic
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Egypt
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Equatorial Guinea
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Ethiopia
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Faroe Islands
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France
French Polynesia
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The Gambia
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Grenada
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Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
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Guyana
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Honduras
Hong Kong
Hungary
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India
Indonesia
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Ireland
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Japan
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Latvia
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Liberia
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Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macau
Macedonia
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
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Myanmar
Nagorno-Karabakh
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
Netherlands Antilles
New Caledonia
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Nicaragua
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Turkish Republic of Northern Cyprus
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Pitcairn Islands
Poland
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Puerto Rico
Qatar
Republic of the Congo
Romania
Russia
Rwanda
Saint Barthelemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
Somaliland
South Africa
South Ossetia
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard
eSwatini
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Sonstiges
Land
5
Website Ihrer Institution
Geben Sie hier die URL Ihrer Website ein.
6
Titel des Inhabers
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Bitte auswählen
Dr.
Dr. med.
Dipl. med.
Prof.
Prof. Dr.
Prof. Dr. med.
Dipl. Psych.
7
Inhaber der Institution* Dies ist ein Pflichtfeld.
Herr
Herr
Frau
Divers
Anrede
Vorname
Nachname
8
Mobilnummer* Dies ist ein Pflichtfeld.Mobilnummer des Inhabers der Institution
9
Kontoinhaber* Dies ist ein Pflichtfeld.
Geben Sie hier den Namen des Kontoinhabers ein
10
IBAN* Dies ist ein Pflichtfeld.
Geben Sie hier die IBAN ein
11
Name des Kreditinstituts* Dies ist ein Pflichtfeld.
Geben Sie hier den Namen des Kreditinstituts ein
12
Haben Sie bereits das HeyRobin System im Einsatz?* Dies ist ein Pflichtfeld.Infos zu HeyRobin finden Sie hier: Hey Robin
JANEIN
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Vereinbaren Sie im folgenden einen Beratungstermin mit HeyRobin:Natürlich kostenfrei und unverbindlich!
14
Wann möchten Sie mit der FPZ Therapie starten?* Dies ist ein Pflichtfeld.Bitte geben Sie Ihren Wunsch-Starttermin innerhalb der nächsten 12 Monate an. Das Onboarding findet bereits im Voraus statt, sodass Sie an Ihrem Vertragsstart direkt loslegen können.
Datum
Tag
Monat
Jahr
15
RabattcodeBitte geben Sie hier Ihren Rabattcode ein, falls Sie einen besitzen.
16
Vertragsdauer* Dies ist ein Pflichtfeld.Bitte wählen Sie die Vertragslaufzeit
Bitte auswählen
Bitte auswählen
1 Jahresvertrag: 6.932,16€ zzgl. MwSt. (577,68€/Monat)
2 Jahresvertrag: 12.500,16€ zzgl. MwSt.(520,84€/Monat)
3 Jahresvertrag: 16.620,48€ zzgl. MwSt. (461,68€/Monat)
17
Vertragsdauer* Dies ist ein Pflichtfeld.Bitte wählen Sie die Vertragslaufzeit
Bitte auswählen
Bitte auswählen
1 Jahresvertrag: 6.238,92€ zzgl. MwSt. (519,91€/Monat)
2 Jahresvertrag: 11.250,24€ zzgl. MwSt. (468,76€/Monat)
3 Jahresvertrag: 14.958,36€ zzgl. MwSt. (415,51€/Monat)
18
Vertragsdauer* Dies ist ein Pflichtfeld.Bitte wählen Sie die Vertragslaufzeit
Bitte auswählen
Bitte auswählen
1 Jahresvertrag: 5.892,36€ zzgl. MwSt. (491,03€/Monat)
2 Jahresvertrag: 10.625,04€ zzgl. MwSt. (442,71€/Monat)
3 Jahresvertrag: 14.127,48€ zzgl. MwSt. (392,43€/Monat)
19
Vertragsdauer* Dies ist ein Pflichtfeld.Bitte wählen Sie die Vertragslaufzeit
Bitte auswählen
Bitte auswählen
1 Jahresvertrag: 5.545,68€ zzgl. MwSt. (462,14€/Monat)
2 Jahresvertrag: 10.000,08€ zzgl. MwSt. (416,67€/Monat)
3 Jahresvertrag: 13.296,24€ zzgl. MwSt. (369,34€/Monat)
20
Vertragsdauer* Dies ist ein Pflichtfeld.Bitte wählen Sie die Vertragslaufzeit
Bitte auswählen
Bitte auswählen
1 Jahresvertrag: 5.199,12€ zzgl. MwSt. (433,26€/Monat)
2 Jahresvertrag: 9.375,12€ zzgl. MwSt. (390,63€/Monat)
3 Jahresvertrag: 12.465,36€ zzgl. MwSt. (346,26€/Monat)
21
Vertragsdauer* Dies ist ein Pflichtfeld.Bitte wählen Sie die Vertragslaufzeit
Bitte auswählen
Bitte auswählen
1 Jahresvertrag: 4.852,56€ zzgl. MwSt. (404,38€/Monat)
2 Jahresvertrag: 8.750,16€ zzgl. MwSt. (364,59€/Monat)
3 Jahresvertrag: 11.634,48€ zzgl. MwSt. (323,18€/Monat)
22
Vertragsdauer* Dies ist ein Pflichtfeld.Bitte wählen Sie die Vertragslaufzeit
Bitte auswählen
Bitte auswählen
1 Jahresvertrag: 4.505,88€ zzgl. MwSt. (375,49€/Monat)
2 Jahresvertrag: 8.125,20€ zzgl. MwSt. (338,55€/Monat)
3 Jahresvertrag: 10.803,24€ zzgl. MwSt. (300,09€/Monat)
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Vertragsdauer* Dies ist ein Pflichtfeld.Bitte wählen Sie die Vertragslaufzeit
Bitte auswählen
Bitte auswählen
1 Jahresvertrag: 3.466,08€ zzgl. MwSt. (288,84€/Monat)
2 Jahresvertrag: 6.250,08€ zzgl. MwSt.(260,42€/Monat)
3 Jahresvertrag: 18.310,24€ zzgl. MwSt. (230,84€/Monat)
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AGB´s FPZ Silber PaketBitte lesen Sie sich die Allgemeinen Geschäftsbedingungen zum FPZ Silber Paket durch
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Bitte bestätigen Sie folgende Hinweise:* Dies ist ein Pflichtfeld.
Ich habe die fünf Erfolgsverhindernden Gründe für die Umsetzung von FPZ verstanden, und werde als Unternehmer alles daran setzen, diese in meiner Einrichtung zu vermeiden.
Ich bestätige hiermit, dass ich die allgemeinen Geschäftsbedingungen gelesen habe und diesen zustimme. Zudem bestätige ich, dass ich die Vertragsvoraussetzungen zur Umsetzung der FPZ HüfteKnieTherapie, FPZ/DVGS OsteoporoseTherapie, FPZ KrebsTherapie, sowie FPZ NeuroTherapie erfülle und an dem Versorgungsprogramm teilnehmen möchte.
Ich bin mir bewusst, dass keinerlei Zusagen zu Gewinnerwartungen, Umsatzzahlen und/oder Patientenzahlen gemacht wurden. Soweit Beispielberechnungen zur Wirtschaftlichkeit durchgeführt wurden, beruhen diese auf meinen eigenen Angaben unter Zugrundelegung fiktiver Patientenzahlen. Ebenso wurde ich darauf hingewiesen, dass ich als Partner von FPZ für die Einhaltung des Qualitätssicherungskonzepts selbstständig Sorge trage und mich dazu verpflichte, Änderungen der räumlichen, persönlichen und apparativen Voraussetzungen unverzüglich anzuzeigen.
Mir ist bekannt, dass bei fehlerhaften Angaben die Zulassung wieder entzogen werden kann und etwaige ausbezahlte Honorare durch die Vertragskassen zurückerstattet werden müssen.
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E-Mail* Dies ist ein Pflichtfeld.E-Mail des Inhabers der Institution (Der Absender der E-Mail für den Bestätigungscode ist Jotform)
beispiel@beispiel.de
Email Verified
Der Bestätigungscode wurde an beispiel@email.comversendet
Bitte überprüfen Sie Ihren Posteingang und fügen Sie den Code in das untenstehende Feld ein, um die Verifizierung abzuschließen
••••
Bestätigungscode nicht erhalten?oder
Sie erhalten die E-Mail in wenigen Minuten, vielen Dank für Ihre Geduld!
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Vereinbaren Sie Ihren FPZ Onboarding Termin* Dies ist ein Pflichtfeld.
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Bitte unterzeichnen Sie hier:* Dies ist ein Pflichtfeld.
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