Consentimiento General para el Tratamiento

Por la presente autorizo al Departamento de Salud del Condado a brindar los servicios adecuados y el tratamiento presuntivo a mi solicitud. Entiendo que para brindar atención, el personal puede necesitar examinarme, realizar pruebas o procedimientos diagnósticos, administrar medicamentos o tratamientos. Entiendo que tendré la oportunidad de hacer preguntas a mi proveedor de atención médica sobre dicha atención y leer cualquier material informativo que se me entregue según se considere apropiado. Reconozco que toda la información que he proporcionado al personal del Departamento de Salud del Condado es verdadera y precisa según mi leal saber y entender.

Aviso de Prácticas de Privacidad del Distrito de Salud North Centralchrome-extension://efaidnbmnnnibpcajpcglclefindmkaj/https://northcentralhealthdistrict.org/wp-content/uploads/2022/11/NCHD-EC-549B-Notice-of-Privacy-Practices-Revision-1.pdf

Reconocimiento de Recibo del Aviso de Prácticas de Privacidad

Reconozco que he revisado y entiendo el Aviso de Prácticas de Privacidad del Distrito de Salud North Central. El Aviso establece las formas en que mi información personal de salud puede ser utilizada o divulgada por el Distrito de Salud North Central o el Departamento de Salud del Condado y describe mis derechos con respecto a dicha información.