Declaración de Ingresos y Beneficios
Nombre Completo
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Últimos 4 dígitos de Seguro Social
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Soy el
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Estudiante
Cónyuge del Estudiante
Padre del Estudiante
Madre del Estudiante
Nombre Completo del Estudiante
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Últimos 4 digitos de Seguro Social del Estudiante
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Declaro que
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NO radique la planilla de contribución sobre ingresos para el año contributivo 2022
SÍ radique la planilla de contribución sobre ingresos para el año contributivo 2022
Declaro que
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NO generé ingresos en el 2022
SÍ generé ingresos en el 2022
De marcar SÍ en la anterior, y NO haber rendido Planilla 2022, indique la cantidad(es) y la fuente(s) de ingresos(s):
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Cantidad 2022
Fuente de Ingreso 2022
Ingreso 1
Ingreso 2
Ingreso 3
Ingreso 4
Declaro que en el 2022 o 2023 recibí:
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SNAP (PAN)
Medicaid (Reforma)
Child Support (Manutención)
Federal Housing Assistance (Plan 8)
TANF
WIC
Seguro Social
Supplemental Security Income
Pensión de Veteranos
Pensión del Gobierno o Empresa Privada
Otras ayudas (Si no recibió ninguna ayuda, selecione y escriba N/A)
Declaro que toda la información provista es verdadera, completa, correcta y puede ser verificada.
Firma del Declarante
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Fecha
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