O abaixo assinado, pai, mãe ou tutor de {nomeDo}, que é menor de idade/aluno do {serie} grau, concede à Igreja Sagrada Família os seguintes direitos irrevogáveis:
1 - Direito de usar o nome, as fotografias, as imagens, os retratos, a voz, a aparência ou a atuação (doravante e em conjunto, a "imagem") do menor mencionado acima em relação às atividades educacionais, de promoção e de arrecadação de fundos da escola ou paróquia ou para qualquer outra finalidade legítima;
2 - Direito de usar, reproduzir, publicar, exibir, distribuir e transmitir a imagem do menor de quem sou pai, mãe ou tutor de forma individual ou junto com outras imagens ou material impresso na produção de folhetos, diapositivos, filmes, transmissões (de rádio e televisão), fitas de áudio ou vídeo, gravações, fotografias, CD-ROM e qualquer outro meio de transmissão atualmente conhecido ou que seja desenvolvido posteriormente;
3 - Direito de usar, reproduzir, publicar, exibir, distribuir e transmitir a imagem do menor de quem sou pai, mãe ou tutor de forma individual ou junto com outras imagens ou material impresso no site da escola (Internet); não serão publicadas informações pessoais, como endereço ou número de telefone;
4 - Direito de gravar, reproduzir, amplificar, editar e simular a imagem do menor de quem sou pai, mãe ou tutor e todos os efeitos sonoros que forem produzidos;
5 - Direito de registrar como propriedade intelectual, em nome da escola ou paróquia, obras que contenham a imagem do menor; e Direito de ceder a terceiros os direitos mencionados anteriormente.
6 - Compreende que a fita de vídeo, as fotografias ou outros meios que incorporem a imagem do menor serão de propriedade da escola. Por meio deste documento, renuncia ao direito de inspecionar ou autorizar o uso da imagem do menor de quem é pai, mãe ou tutor ou de qualquer outro material finalizado que incorpore tal imagem. Compreende e aceita que não receberá compensação, no presente ou no futuro, pelo uso da imagem do menor e que as disposições deste documento não criarão obrigações por parte da escola de utilizar os direitos ou o material estipulados no mesmo.
Por meio deste, libera de responsabilidade de forma permanente a Frank J. Dewane, em sua qualidade de Bispo da Diocese de Venice, e seus sucessores no cargo, uma sociedade unipessoal, à paróquia católica Igreja Sagrada Família, seus procuradores, funcionários e cessionários de qualquer reclamação, demanda ou direito de ação de qualquer natureza que possa surgir do uso da imagem do menor, incluindo as reclamações por difamação e invasão de privacidade. Por meio deste, certifica que é o pai, mãe ou tutor do menor mencionado nos parágrafos anteriores e concede seu consentimento, sem reservas, ao acordo anterior em nome de tal menor. Este acordo terá validade de quatro anos a partir da data de sua assinatura, exceto se revogado por escrito.