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FORMULAIRE DE SIGNALEMENT D'UNE SITUATION DE NÉGLIGENCE OU MALTRAITANCE
Avant de remplir ce formulaire, référez-vous à la trajectoire de signalement au cisssca.com/maltraitance pour vous assurer que la situation doit, ou peut être signalée au Commissaire aux plaintes et à la qualité des services selon le contexte. Ce document est à l'usage exclusif du personnel du CISSS de Chaudière-Appalaches et ne doit pas être versé au dossier de l'usager.
1. IDENTIFICATION
**Votre identité demeurera CONFIDENTIELLE**
Nom de la personne qui fait le signalement :
*
Prénom
Nom de famille
Numéro de téléphone :
*
Indiquer no de poste, s'il y a lieu.
Adresse courriel :
*
Date du signalement :
*
-
Année
-
Mois
Jour
2. PERSONNE VULNÉRABLE
Prénom, Nom de la personne vulnérable :
*
Prénom
Nom de famille
Date de naissance :
*
-
Année
-
Mois
Jour
Année-Mois-Jour
Numéro de téléphone :
Numéro de dossier :
Nom de l'installation :
*
Programme concerné :
Gestionnaire concerné :
Intervenant pivot (si connu) :
Mesure de protection :
Tutelle publique
Tutelle privée
Mandat homologué
Aucun
Est-ce que la personne vulnérable ou son représentant est informé du signalement :
*
Oui
Non
3. PERSONNE POTENTIELLEMENT MALTRAITANTE
**Facultatif**
Prénom, Nom de la personne potentiellement maltraitante :
Prénom
Nom de famille
Lien avec la personne vulnérable :
4. DESCRIPTION DE LA MALTRAITANCE POTENTIELLE
Type(s) de maltraitance :
*
Intentionnelle
Non-intentionnelle
Physique
Psychologique
Matérielle ou financière
Violation des droits
Sexuelle
Âgisme
Organisationnelle
Forme(s) de maltraitance :
*
Violence
Négligence
5. DESCRIPTION DE L'ÉVÉNEMENT
Transmettre sans délai les sections 1 à 5. Si vous avez des informations complémentaires à ajouter en lien avec la vérification des faits, veuillez indiquer à la section 6 et le transmettre en même temps que les sections 1 à 5.
Date de l'événement :
*
-
Année
-
Mois
Jour
Année-Mois-Jour
Témoin(s) de l'événement :
*
Oui
Non
Si oui à la question précédente, veuillez indiquer les prénom, nom et lien avec la personne vulnérable :
Description factuelle de l'événement :
*
Objective, détaillée, sans analyse ni jugement ou accusation.
6. ACTIONS ENTREPRISES
La section 6 n'est pas obligatoire lors du signalement, et sera alors complétée par les personnes concernées ultérieurement puis transmise au commissariat.
Mettre un filet de sécurité (ex : augmenter présence du personnel dans le milieu, démarche d'ouverture d'un régime de protection, information à l'usager sur les ressources d'aide, etc.)
Offrir à l'usager les soins et services requis suite à la maltraitance subie
Vérifier si d'autres usagers sont ou ont été victimes de maltraitance
Autres objectifs (précisez ici, par exemple, complétion d'un AH-223, déclaration à la vigie-qualité, déclenchement d'un processus d'intervention concerné - PIC, etc.)
7. COMPLÉTION DU FORMULAIRE
Signature du signalant :
Enregistrer ou imprimer votre formulaire
ENVOYER LE FORMULAIRE AU COMMISSARIAT AUX PLAINTES ET À LA QUALITÉ DES SERVICES
Joindre des documents (s'il y a lieu) :
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