Formulaire de signalement d'une situation de négligence/maltraitance

FORMULAIRE DE SIGNALEMENT D'UNE SITUATION DE NÉGLIGENCE OU MALTRAITANCE

Avant de remplir ce formulaire, référez-vous à la trajectoire de signalement au cisssca.com/maltraitance pour vous assurer que la situation doit, ou peut être signalée au Commissaire aux plaintes et à la qualité des services selon le contexte. Ce document est à l'usage exclusif du personnel du CISSS de Chaudière-Appalaches et ne doit pas être versé au dossier de l'usager.
1. IDENTIFICATION

**Votre identité demeurera CONFIDENTIELLE**
Nom de la personne qui fait le signalement :

PrénomNom de famille
Numéro de téléphone :
Indiquer no de poste, s'il y a lieu.
Adresse courriel :
Date du signalement :

AnnéeMoisJour
2. PERSONNE VULNÉRABLE
Prénom, Nom de la personne vulnérable :

PrénomNom de famille
Date de naissance :

AnnéeMoisJour
Année-Mois-Jour
Numéro de téléphone :
Format: (000) 000-0000.
Numéro de dossier :
Nom de l'installation :
Programme concerné :
Gestionnaire concerné :
Intervenant pivot (si connu) :
Mesure de protection :
Est-ce que la personne vulnérable ou son représentant est informé du signalement :
3. PERSONNE POTENTIELLEMENT MALTRAITANTE

**Facultatif**
Prénom, Nom de la personne potentiellement maltraitante :

PrénomNom de famille
Lien avec la personne vulnérable :
4. DESCRIPTION DE LA MALTRAITANCE POTENTIELLE
Type(s) de maltraitance :
Forme(s) de maltraitance :
5. DESCRIPTION DE L'ÉVÉNEMENT

Transmettre sans délai les sections 1 à 5. Si vous avez des informations complémentaires à ajouter en lien avec la vérification des faits, veuillez indiquer à la section 6 et le transmettre en même temps que les sections 1 à 5.
Date de l'événement :

AnnéeMoisJour
Année-Mois-Jour
Témoin(s) de l'événement :
Si oui à la question précédente, veuillez indiquer les prénom, nom et lien avec la personne vulnérable :
Description factuelle de l'événement :
Objective, détaillée, sans analyse ni jugement ou accusation.
6. ACTIONS ENTREPRISES

La section 6 n'est pas obligatoire lors du signalement, et sera alors complétée par les personnes concernées ultérieurement puis transmise au commissariat.
Mettre un filet de sécurité (ex : augmenter présence du personnel dans le milieu, démarche d'ouverture d'un régime de protection, information à l'usager sur les ressources d'aide, etc.)
Offrir à l'usager les soins et services requis suite à la maltraitance subie
Vérifier si d'autres usagers sont ou ont été victimes de maltraitance
Autres objectifs (précisez ici, par exemple, complétion d'un AH-223, déclaration à la vigie-qualité, déclenchement d'un processus d'intervention concerné - PIC, etc.)
7. COMPLÉTION DU FORMULAIRE
Signature du signalant :
Joindre des documents (s'il y a lieu) :

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FORMULAIRE DE SIGNALEMENT D'UNE SITUATION DE NÉGLIGENCE OU MALTRAITANCE

1. IDENTIFICATION

2. PERSONNE VULNÉRABLE

3. PERSONNE POTENTIELLEMENT MALTRAITANTE

4. DESCRIPTION DE LA MALTRAITANCE POTENTIELLE

5. DESCRIPTION DE L'ÉVÉNEMENT

6. ACTIONS ENTREPRISES

7. COMPLÉTION DU FORMULAIRE