AUTORIZO LO SIGUIENTE:
Tri-Area Community Health, a través de su personal médico o personal pertinente, podrá realizar, administrar, recetar, o hacer que me realicen, administren o receten a mí o a cualquiera de los miembros de mi familia (incluidos los hijos menores de edad) cuyos nombres aparecen a continuación, los exámenes, pruebas, vacunas, inyecciones y procedimientos de diagnóstico que se consideren necesarios. Asimismo, certifico que toda la información aquí contenida es verdadera y correcta a mi leal saber y entender, y que no se ha omitido ningún dato.
• Autorización y cesión al seguro para facilitar información a las compañías de seguros sobre mi enfermedad y tratamientos, y por la presente cedo al médico o médicos todos los pagos por los servicios médicos prestados tanto a mí como a mis dependientes. Entiendo que soy responsable de cualquier monto no cubierto por el seguro.
• Autorización de por vida de Medicare para servicios físicos y solicitud para que el pago de los beneficios autorizados de Medicare se efectúe ya sea a mí o en mi nombre a Tri-Area Community Health, Inc., que opera bajo el nombre de Tri-Area Community Health, por los servicios que me hayan prestado sus médicos. Autorizo al titular de mi información médica a proporcionar a la administración de financiación de la asistencia sanitaria y a sus agentes cualquier información necesaria para determinar estas prestaciones o las prestaciones pagaderas por servicios relacionados.
• Consentimiento estimado para patógenos de transmisión sanguínea designados:
La ley de Virginia exige que los proveedores de atención médica le notifiquen que se pueden realizar pruebas de hepatitis B y C o VIH (virus del SIDA) con una muestra de su sangre si un trabajador de atención médica queda expuesto a su sangre o fluidos corporales. El siguiente aviso es para informarle que esto está en vigor en esta instalación.
En virtud de la sección 32.1-45.1 de las Leyes de la Asamblea de Virginia, siempre que un trabajador de atención médica asociado o que trabaje para Tri-Area Community Health esté directamente expuesto a fluidos corporales de un paciente de forma que se pueda transmitir el VIH (virus del SIDA) o la hepatitis B y C según las pautas de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Tri-Area Community Health procederá a realizar un análisis de sangre del paciente para detectar VIH y hepatitis B y C. Tri-Area Community Health proporcionará los resultados del análisis al paciente a través de su proveedor de atención primaria y al trabajador de atención médica que estuvo expuesto. La política de Tri-Area Community Health también le protege a usted como paciente, en caso de que se vea expuesto a los fluidos corporales de un trabajador de atención médica.
• Derechos de los menores: por lo general, los padres tienen derecho a acceder a los registros de salud de sus hijos menores de edad. Sin embargo, las leyes de Virginia otorgan a los menores derechos de privacidad adicionales para los registros relacionados con los servicios de salud conductual y reproductiva, incluidos los servicios relacionados con la salud mental, el control de la natalidad, el embarazo y la planificación familiar. Su hijo menor de edad puede tener derecho a solicitar atención médica y restringir el acceso a sus registros médicos para este tipo de servicios.
• Pacientes de Patrick County Family Practice (solamente) en un esfuerzo por coordinar la atención de los pacientes atendidos en Stuart en Patrick County Family Practice, los registros se compartirán entre Patrick County Family Practice y Tri-Area Community Health.
• ASIMISMO, CERTIFICO que he leído y comprendo la política de recolección de Tri-Area Community Health y me comprometo a cumplirla.
• TAMBIÉN CERTIFICO que he leído y comprendo la Política de No Comparecencia de Tri-Area Community Health y me comprometo a cumplirla.
LA INFORMACIÓN PROPORCIONADA EN ESTE FORMULARIO DE REGISTRO ES VERDADERA, EXACTA Y COMPLETA A MI LEAL SABER Y ENTENDER.