Workshop Manajemen Fasilitas Kesehatan
Sabtu-Minggu, 12-13 Oktober 2024 - 08:00-14:15 WIB
Nama Peserta
*
Nama peserta lengkap dengan gelar, untuk pembuatan sertifikat
Alamat Peserta
*
Kabupaten/Kota
*
Provinsi/Korwil
*
Please Select
Aceh
Sumut
Sumbar
Jambi
Riau
Kepri
Babel
Bengkulu
Sumsel
Lampung
Banten
DKI
Jabar
Jateng
DIY
Jatim
Bali
NTT
NTB
Kalbar
Kalteng
Kaltara
Kaltim
Kalsel
Sulut
Gorontalo
Sulteng
Sulbar
Sulsel
Sultra
Maluku
Malut
Pabar
Papua
Pasel
Papteng
Papeg
PBD
Status Peserta
*
Surveyor (Biaya Rp 150.000)
Umum (Biaya Rp 250.000)
NIK
*
Wajib diisi untuk Surveyor
Gender
*
Laki-laki
Perempuan
Email
*
Harap diisi dengan email address pribadi
Nomor HP/WA
*
Harap diisi dengan nomor HP/WA pribadi
Instansi/Perusahaan
*
Jabatan/Pekerjaan
*
Biaya Registrasi adalah:
Untuk Surveyor: Rp 200.000
Untuk Umum: Rp 350.000
Bank BNI Cabang KC Roa Malaka KCP Lanmark Pluit
No.Rekening: 755 555 8928
Unggah Bukti Transfer
*
Browse Files
Drag and drop files here
Choose a file
JPG, JPEG, PNG, PDF
Cancel
of
Keterangan
Diisi bila diperlukan.
Print Form (Arsip Anda)
Save
Submit
Clear Form
Should be Empty: