Por la presente autorizo al doctor a realizar un examen y evaluación completos. Por la presente autorizo al doctor o al miembro designado del personal a tomar radiografías, modelos de estudio, fotografías y otros medios de diagnóstico que el doctor considere apropiados para hacer un diagnóstico exhaustivo. Proporcionaré la asistencia necesaria para brindar la atención adecuada. Acepto ser responsable del pago de todos los servicios prestados a mí o a mis dependientes. Entiendo que el pago se debe realizar al momento del servicio, a menos que se hayan hecho otros arreglos. Si los pagos acordados no se reciben en las fechas establecidas, entiendo que se puede agregar un cargo por demora a mi cuenta.
Yo, el abajo firmante, certifico que he leído y entiendo toda la información anterior. La he revisado y la encuentro precisa. Si hay algún cambio posterior en mi historial clínico, reconozco que es mi responsabilidad informar a esta oficina. He recibido la información adecuada y he tenido la oportunidad de hacer preguntas, y todas las preguntas han sido completamente respondidas a mi satisfacción. Certifico que he leído y entiendo el documento que estoy firmando.
AUTORIZACIÓN PARA TRATAR
Le doy a Friendly Smiles Dental Care la autoridad para administrar radiografías dentales, inyecciones locales, anestésicos y, si es necesario, tratar mi caso. Si tengo una condición médica, como un soplo cardíaco que requiere premedicación o alergia a algún medicamento, reconozco que es mi responsabilidad informar y recordar al doctor, asistente o higienista cada vez antes del tratamiento. Por favor, informe a nuestra oficina de todos y cada uno de los medicamentos que pueda estar tomando, especialmente anticoagulantes (aspirina a diario o Coumadin).
POLÍTICAS DE LA OFICINA Y ACUERDO FINANCIERO
Es nuestro deseo hacer que la atención dental de alta calidad sea accesible para todos. La siguiente es una declaración de nuestra política de oficina y política financiera, que le pedimos que lea, acepte y firme antes de que se preste cualquier tratamiento.
La mayoría de los seguros dentales tienen límites y/o varios grados de copagos. El tratamiento recomendado por nuestra oficina nunca se basa en lo que su seguro pagará; su tratamiento no debe estar regido por su contrato de seguro.
CUENTAS ATRASADAS
Nuestra oficina con gusto enviará su reclamación de seguro a su aseguradora, como cortesía para usted. Al momento del tratamiento, el paciente/garante es responsable de la parte que el seguro no cubra. Tenga en cuenta que algunas compañías de seguros pueden no cubrir todos los servicios realizados en nuestra oficina. El paciente/garante es responsable de todos los cargos que sean denegados o no pagados por su aseguradora. Si por alguna razón imprevista su aseguradora no ha realizado un pago dentro de los 45 días, el paciente/garante es responsable de estos cargos. Si no se recibe el pago dentro de los 90 días y no se ha hecho ningún arreglo financiero, su cuenta será entregada a una agencia de cobro y se le aplicará una tarifa de cobro del 33.5% adicional a su saldo vencido.
Se incurrirá en una tasa de interés mensual del 1.5% (18%APR) para las cuentas con más de 60 días de atraso. Acepto que soy responsable de todos los cargos de cobro, incluidos, entre otros, los honorarios de abogados y gastos legales en caso de que mi cuenta sea entregada a una agencia de cobro. Se cobrará una tarifa de $25 por todos los cheques devueltos. Entiendo que soy financieramente responsable de todos los cargos incurridos en su totalidad por mí y/o mis dependientes.