Formulaire d'inscription au congrès de la STMS 2024

Date

MoisJourAnnée
Date
Nom :*

PrénomNom
Civilité

MonsieurMadameMademoiselle
Secteur d'activité

HospitalierLibéral
Téléphone*

IndicatifNuméro
Addresse E-mail :
Addresse :*

Adresse personnelle

Adresse professionnelle

Ville

Code postal
Spécialité*

PneumologieMédecine du sommeilNeurologieORLPédiatrieMédecine généraleAutre
Formule d'inscription
Etes vous pris en charge par un partenaire ?*

OuiNon
Lequel ?*
Type d'inscription (Frais d'adhésion obligatoires de 50 DT)*

Médecin (180 DT)Résident (160 DT)
Choix des ateliers de la première séance (Résidents)*

Insomnie de l'enfantLes asynchronies lors de la VNIInterprétation de polysomnographie Niveau 1Bilan ORL préthérapeutique d'un SAOSAucun
Choix des ateliers de la deuxième séance (Résidents)*

Interprétation polygraphique de l’adulteAnalyse du rapport d’observance de la PPC de l’adulteInsomnie de l'adulte : Prise en charge pharmacologiqueParasomnies de l’enfant et de l’adulte : diagnostic et prise en chargeAucun
Choix des ateliers de la première séance (Médecins), un seul choix possible et 40 DT par atelier*

Insomnie de l'enfantLes asynchronies lors de la VNIInterprétation de polysomnographie Niveau 1Bilan ORL préthérapeutique d'un SAOSAucun
Choix des ateliers de la deuxième séance (Médecins) , un seul choix possible et 40 DT par atelier*

Interprétation polygraphique de l’adulteAnalyse du rapport d’observance de la PPC de l’adulteInsomnie de l'adulte : Prise en charge pharmacologiqueParasomnies de l’enfant et de l’adulte : diagnostic et prise en chargeAucun
Hébergement
Hébergement à l'hôtel The Russelior ?*

OuiNon
Formule d'hébergement*

Chambre single en demi-pension 240 dinarsChambre double en demi-pension 410 dinars
Mode de paiement*

Virement bancaireDirectement à l'agencePrise en charge par un partenaire
Joindre ici l'ordre de virement*

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Joindre ici le justificatif de prise en charge*

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Montant total à payer
L'inscription vous donne droit à la formation, aux deux pause café et au déjeuner du 11 octobre,

Le règlement de la cotisation membre à la Société Tunisienne de Médecine du Sommeil STMS est obligatoire pour la participation au congrès, elle est fixée à 50 DT, elle vous fera bénéficier de tous les avantages du statut membre de la STMS.

Votre préinscription ne sera effective qu'après règlement des frais d'inscription :
- Par virement bancaire : Attijari Bank : Agence El Manar, RIB: 04 106 058004491269969 et retourner par courrier électronique [info@africana-voyages.com] une copie scannée de la pièce justificative validant votre virement.
- A l’agence : Mme Sabria Fakhfakh de l'Agence Africana, Mobile : +216 22 68 07 02 (WhatsApp) - +216 95 99 99 97, E-mail : info@africana-voyages.com
- Et par prise en charge d’un laboratoire (confirmation par email : info@africana-voyages.com).
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