Formulario de historia del paciente exótico

Nombre*

Email*

Número de teléfono

Favor ingrese un número de teléfono válido.

Nombre de la mascota*

Especie de la mascota*

Sexo (M o F) de la mascota*

Edad y/o fecha de nacimiento de la mascota*

¿Desde cuándo ha tenido a su mascota?*

¿Dónde adquirió a su mascota? (Tienda de animales, criador, dueño anterior / previo dueño, fue rescatado, otro)*

Fecha y hora para la cita*

Tipo de visita*

Razón de la visita*

Por favor liste todos los medicamentos y suplementos que le da a su mascota actualmente*

¿Necesita rellenar alguno de los medicamentos que actualmente recibe su mascota?Si es así, por favor escriba el nombre del medicamento, la dosis y cantidad requerida.*

¿Dónde se encuentra su mascota la mayoría del día? (Enjaulada, libre, exterior, otro)*

Describa el hábitat/hogar de su mascota (tipo, tamaño, juguetes, substratos, muebles, etc.)*

¿Su mascota vive con algún otro animal?Si es así, por favor escriba la especie, raza y sexo*

¿Su mascota es supervisada cuándo está fuera de su jaula? (Siempre, A veces, Nunca)

¿Qué tipo de alimentación recibe su mascota? (heno, pellets, frutas, vegetales) Por favor escriba la marca, cantidad y frecuencia de las comidas.*

¿Qué tipo de agua bebe su mascota? (Agua del grifo, agua filtrada, agua embotellada, otro)*

¿Tiene alguna preocupación sobre el comportamiento de su mascota en casa?*

Su mascota muerde la alfombra o cualquier otro objeto y/o materiales cuando está fuera de su jaula? (Sí, No, No estoy seguro)*

¿Hay algo más que le gustaría mencionar durante la visita de su mascota?*

Historial médico (incluyendo enfermedades, condiciones y procedimientos quirúrgicos) ¿Ha sido su mascota atendida por otra clínica veterinaria por alguno de los problemas actuales? Si es así, liste la clínica veterinaria*