En caso de una emergencia, LifeWise StL primero intentará comunicarse con el padre/tutor principal y luego con el padre/tutor secundario (si se incluye alguno). En caso de que no se pueda contactar a ambos padres o tutores, autorizo ​​a LifeWise StL a comunicarse con nuestro contacto de emergencia.

Indique el nombre del contacto de emergencia a continuación. Si ya ha incluido a dos padres o tutores, esta sección es opcional.

ENTIENDO QUE SERÉ NOTIFICADO INMEDIATAMENTE EN CASO DE UNA EMERGENCIA CON MI NIÑO, Y YO HARÉ LOS ARREGLOS NECESARIOS PARA EL CUIDADO MÉDICO DE MI NIÑO CON EL DOCTOR U HOSPITAL DE MI PREFERENCIA. 

SI NO USTEDES NO PUEDEN PONERSE EN CONTACTO CONMIGO PARA HACER LOS ARREGLOS NECESARIOS O EN UNA EMERGENCIA CRÍTICA QUE REQUIERE ATENCIÓN MÉDICA, YO AUTORIZO A LIFEWISE STL DE CONTACTAR CON LOS SIGUIENTES:

EN LA SIGUIENTE SECCIÓN:

Si da su consentimiento para cada elemento, firme y coloque la fecha en el cuadro debajo de ese elemento. Si no da su consentimiento, deje la firma de ese elemento en blanco.

CLÁUSULA DE LIBERATORIA

Por medio de la presente yo libero de toda responsabilidad a LifeWise StL y cualquier funcionarios, empleado o consignatarios, de cualquier reclamación o demanda en resultado de su inscripción o participación en cualquier programa por el participante aquí.

DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN

Doy mi consentimiento a los consejeros escolares, maestros, enfermeras, trabajadores sociales y todos los demás que trabajan con mi niño para divulgar sus registros a LifeWise StL y sus agencias asociadas. Estos registros incluyen la información sobre el comportamiento en la escuela, las calificaciones, los resultados de exámenes, las notificaciones de suspensiones, los historiales médicos, etc. Entiendo que toda la información proporcionada a LifeWise StL y sus agencias asociadas será restringida y confidencial.

Hay un formulario de Divulgación de información por separado que deberá completarse. Completaré el formulario de Divulgación de información otorgando autorización.

MEDIOS AUDIOVISUALES

Yo autorizo a LifeWise StL y a sus asociados el derecho ilimitado del uso de fotos, vídeos, citas directas y/o grabaciones de audio de mi niño(a) participando en programas o eventos de LifeWise StL.

ENCUESTAS

Yo autorizo que mi niño puede participar en encuestas del programa y de evaluación. Estas encuestas pueden contener preguntas sobre los datos demográficos, el rendimiento en la escuela, los amigos, el vecindario, y la experiencia del niño en el programa. Además, pueden contener preguntas sobre el conocimiento y habilidades del niño en las áreas de salud, nutrición, ciencias, tecnología, ingeniería, arte y la lectoescritura. Todas las encuestas son confidenciales y el nombre del niño no será recogido. Entiendo que puedo retirar mi autorización en cualquier momento de manera escrita sin consecuencia.

EVALUACIONES/PRUEBAS 

Doy permiso para que mi niño pueda participar en las pruebas que evaluarán las habilidades de lectoescritura (como la fluidez y la comprensión) de mi hijo. Entiendo que tengo acceso a los resultados de las evaluaciones/pruebas de lectoescritura y que los resultados ayudarán a LifeWise StL de determinar si se mejoran la lectoescritura de mi niño.

CONSENTIMIENTO DEL GRUPO DE SALUD MENTAL                                                      Como parte de la programación de la Academia, los estudiantes pueden tener la oportunidad de participar en un grupo de salud mental semanal como clase de enriquecimiento. El grupo será de una hora cada semana y se centrará en mejorar el bienestar y desarrollar habilidades de afrontamiento. Dependiendo de la disponibilidad del personal, es posible que este grupo no se ofrezca todos los semestres. Información adicional sobre este grupo está disponible si es solicitada. Doy mi permiso para que mi hijo participe en este grupo.

LIBERACIÓN PARA TRANSPORTACIÓN

Por medio de la presente yo doy permiso a LifeWise StL para trasladar a mi niño menor de edad en un vehículo manejado por un empleado autorizado de LifeWise StL. Yo entiendo que se espera que mi hijo siga todas las leyes aplicables al viajar en un vehículo y se espera que siga cualquier instrucción dada por el conductor. Yo entiendo que la participación en esto no es un requisito ni un derecho para la participación de mi hijo en el programa, y puede ser anulado debido a mala conducta.

CONSENTIMIENTO PARA RECIBIR BILLETES DE AUTOBUS

LifeWise Academy es un programa de después de escuela que ofrecer servicios a estudiantes del área Metro de St. Louis, como tal puede proporcionar billetes de autobus para que los estudiantes puedan irse y venir de LifeWise Academy. Por la presente yo doy permiso a LIfeWise Academy de proporcionar billetes del autobús de St. Louis Metro, a mi hijo para irse de y/o venir a LifeWise Academy y/o eventos patrocinados por LifeWise Academy. Yo entiendo que solo los estudiantes de LifeWise Academy pueden usar los billetes de autobús, y solo pueden ser usados para irse de o venir a LifeWise Academy y/o eventos patrocinados por LifeWise Academy.

CONSENTIMIENTO PARA EXCURSIONES

Las actividades del programa de jóvenes involucra trasladar de un destino a otro. Algunas excursiones requieren una tarifa nominal. Al firmar, doy permiso para que mi hijo sea trasladado a excursiones durante el verano y o actividades en el año académico. Mi firma también acepta que puede ser requerido que pague cuotas adicionales para excursiones específicas.

CONSENTIMIENTO PARA IRSE DE LAS INSTALACIONES DE LIFEWISE ACADEMY

Por medio de la presente yo doy permiso a que mi hijo menor de edad deje las instalaciones de LifeWise Academy si ellos desean por cualquier motivo. Los estudiantes de LifeWise Academy deben registrarse al llegar a LifeWise Academy y firmar su salida cuando se vaya. Yo entiendo que si mi niño menor de edad decide irse del edificio de LifeWise Academy, ni LifeWise Academy ni LifeWise StL serán responsable de su paradero.

OBJETOS PERDIDOS, ROBADOS Y/O DAÑADOS

Objetos perdidos, robados y/o dañados: He sido informado(a) que mi niño(a) no debe de traer objetos valiosos (como aparatos electrónicos) a LifeWise StL. Entiendo que LifeWise StL NO es responsable por la pérdida, el robo, o el daño a estos objetos mencionados mientras mi niño asiste al programa.

ACTUALIZACIONES ANUALES

Entiendo que la información del estudiante, salud, padre / tutor, contacto de emergencia y hogar se actualizará anualmente, y que mi firma otorga los permisos firmados anteriormente durante la duración de la participación de mi hijo en LifeWise Academy y que puedo retirar mi consentimiento en cualquier momento presentando una solicitud por escrito.

Entiendo que el estudiante, la salud, el padre/tutor, el contacto de emergencia y la información del hogar se actualizarán anualmente, y que mi firma otorga los permisos firmados anteriormente durante la participación de mi hijo en LifeWise Academy y que puedo retirar mi consentimiento en cualquier momento. presentando una solicitud por escrito.

SI TIENES COPIAS ELECTRONICAS DE ESTOS DOCUMENTOS, LOS PUEDE SUBIR A LA APLICACION USANDO LOS ENLACES SIGUIENTES 

• ID con Foto (ID de la escuela o ID del estado) 
• Tarjeta de Seguro Social O Acta de Nacmiento (para que se le pueda sacar copia en LifeWise Academy)
• W-4 Federal
• W-4 de Missouri
• I-9