Semaine et fin de semaine de répits 2024-2025/ Inscription & Formulaire médical

Camp Canak Inscription Camp Canak Registration

À noter, afin de pouvoir offrir la session nous devons avoir 8 inscriptions. Merci !
Cette inscription est pour quelle semaine / Wich week of vacation camp is your registration for ?*

(LISTE D'ATTENTE) Fin de semaine de répit enfants & ados (5-17 ans), 13-15 décembre, 2024/ (WAITING LIST) Respite week-end Kids & Teens (5-17 years old), December 13-15 , 2024(LISTE D'ATTENTE) Fin de semaine de répit enfants & ados (5-17 ans), 10-12 janvier, 2025/ (WAITING LIST) Respite week-end Kids & Teens (5-17 years old), January 10-12 , 2025Fin de semaie de répit adultes (18 ans+), 24-26 janvier, 2025/ Respite week-end adults (18 years old+), January 24-26, 2025Fin de semaine de répit enfants & ados (5-17 ans), 7-9 février, 2025/ Respite week-end Kids & Teens (5-17 years old), February 7-9, 2025Semaine de vacances de mars enfants & ados (5-17 ans), 3 au 7 mars 2025/ March break Kids & Teens (5-17 years old), March 3 to 7, 2025Fin de semaine de répit enfants & ados (5-17 ans), 21-23 mars, 2025/ Respite week-end Kids & Teens (5-17 years old), March 21-23, 2025Fin de semaine de répit enfants & ados (5-17 ans), 11-13 avril, 2025/ Respite week-end Kids & Teens (5-17 years old), April 11-13, 2025Fin de semaine de répit enfants & ados (5-17 ans), 16-18 mai, 2025/ Respite week-end Kids & Teens (5-17 years old), May 16-18, 2025
Informations participant/Participant information
Nom/Name*

Prénom/First Name Nom/ Last Name
DDN/DOB*

MonthDayYear
Genre/Gender*

MaleFemaleAutre
Langue parlé ? / Spoken language?

Francais/FrenchAnglais/ EnglishLes deux / BothAutre
Adresse/ Address*

Adresse/ Street Address

Adresse/ Street Address Line 2

Ville/ City Province

Code postal/ Postal code
Informations parent, tuteur ou foyer/ Parent, guardian or nursing home information
Nom/ Name*

Prénom/ First Name Nom/Last Name
Lien avec le campeur/ Relation with the camper*
Téléphone maison/Home Number*

(xxx)(xxx-xxxx)
Cellulaire/ Cell Number*

(xxx)(xxx-xxxx)
Adresse/ Address*

Adresse/ Street Address

Adresse/ Street Address Line 2

Ville/ City Province

Code postal/ Postal code
E-mail*
Nom personne ressource Développement Social /Social services agent's name

Prénom/ First Name Nom/Last Name
*Les personnes contacts en cas d'urgence sont aussi autorisés à déposer le campeur ou venir chercher le campeur au Camp Canak. / The emergency contacts are autorised to drop off or pick up the camper at Camp Canak.*
Nom personne ressource à contacter en cas d'urgence #1/ Person to contact in case of an emergency #1*

Prénom/ First Name Nom/Last Name
Lien avec le campeur/ Relation with the camper*
Ville/City*
Cellulaire/ Cell Number*

(xxx)(xxx-xxxx)
Nom personne ressource à contacter en cas d'urgence #2 /Person to contact in case of an emergency #2*

Prénom/ First Name Nom/Last Name
Lien avec le campeur/ Relation with the camper*
Ville/City*
Cellulaire/ Cell Number*

(xxx)(xxx-xxxx)
Est-ce que certaine personne ne sont pas autorisé à venir visiter ou chercher le campeur/campeuse au Camp Canak lors du départ?
Nous voulons en savoir plus sur le campeur ! / Tell us more about the camper !
Ses activités préférés ?/ Favorite activities ?
Choses qu'il/elle n'aime pas /Things they don't like
Activités qui pourrait-être problématiques ?/Activities that could be problematic ?
Nourriture préféré/ Favorite meal
Nourriture qu'il ou elle n'aime pas/Food they don't like
Routine du dodo / Bedtime routine
Est-ce une première expérience de Camp / First vacation camp experience ?

Oui/ YesNon/No
Comment avez-vous entendu parler du Camp Canak ?

Média sociaux(Facebook)RadioAmis, FamilleAutre
J'autorise le Camp Canak à faire participer le campeur à ma charge aux sorties et aux activités qui s'y rattachent./I authorize Camp Canak to involve the camper that I registred in outings and related activities.*

Oui/ YesNon/ NoAutre
Camp Canak- Formulaire médical Camp Canak-Medical Form

Semaine et fin de semaine de répits
Informations participant/ Participant information
Numéro assurance maladie/ Medicare number*
Date expiration de l'assurance maladie/ Medicare expiration *
Photo récente du campeur/Recent picture of the camper

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Conditions médicales participant / Participant medical condition
Nom du médecin de famille./ Name of the familly doctor*
Doit-on réanimer le campeur? / Should we resuscitate the camper?*

Oui / YesNon / No
Liste des médicaments et ordonnaces./ List of the medication and prescription.*
Vous devez apporter les médicaments dans les pots originaux du pharmacien ou ''Smartpack'' préparé par votre pharmacie, si vous vous présentez avec des médicaments non libellés, le campeur sera retourné chez lui immédiatement./ You must bring the medicines in the originals jars from the pharmacist or Smartpack prepared by your pharmacu, if you show up with non-labeled medecines, the camper will be returned home immediately.
Poids du campeur / camper weight
Informations supplémentaires sur la médication ( Écraser,couper,avec yogourt etc.)/Additional information on medication (Crush, cut, with yogurt etc.)*
Est-ce que le participant à une déficience physiologique et / ou intellectuel ? / Does the participant have any physical or intellectual deficiency ?*

Déficience intelectuelle/Intellecutal disabilityDéficience physique/ Physical disabilityCombinée/ BothTSA / Autism spectrum disorderAutre
S'il-vous-plaît, nous donnez le nom du diagnostique et autres informations nécessaires. / Please provide the name of diagnosis and other related information.*
Le participant a-t'il des troubles de comportements, si oui lesquels ?/ Does the participant have any behavioral disorder , if so which ones?
Si oui, quelles sont les interventions efficaces pour prévenir et gérer les troubles de comportement ?/ If yes, what interventions are effective in preventing and managing behavioral problems ?
Éveil à la sexualité/ Awakening to sexuality*

Oui/YesNon/NoAutre
Réactions remarqués (Bruits, textures,etc) ?/ Extreme reaction (Noise, texture, etc.) ?
Niveau d'autonomie / Autonomy
Alimentation/ Feeding ?*

Seul/ AloneAvec aide / With helpDoit être nourrit / Must be fedAutre
À besoin d'équipement spécialisés pour la nutrition, décrire/ Need special equipement for feeding, describe*
Les liquides doivent être épaissis/ Liquids need to be thickened*

Oui / YesNon / No
Diète particulière (sans sucre, végétarien,etc.), décrire/ Special diet (No sugar, végetarian,etc. ) , describe*
Avez-vous des allergies ? / Do you have any allergies ?*

Oui/ YesNon/No
Configurable list*
S'exprime.../ Communicate...*

Facilment / EasilyAvec difficulté / With difficultyPeu / LittlePar geste / With signsPictogramme/ PictogramNe s'exprime pas / Do not communicateAutre
Exprime ses besoins... / Communicate their needs...*

Toujours / AlwaysÀ l'occasion / SometimeJamais / NeverAutre
Se déplace... / Moves...*

Seul / AlonePivot 1 personnes / With 1 helperDeux personnes / With two helperLève personne / LiftFauteuil roulantAutre
Porte... / Have...*

Orthèse/ OrthosisProthèse / ProsthesisDentiers / DentureLunettes / GlassesAutre
Audition.../ Hearing...*

Excellente / ExcellentFaible / LowAppareils auditifs / Hearing aidsAutre
Vision... / Vision...*

Excellente / ExcellentSuffisante / Good enoughFaible / LowDoit être guidé / Must be guidedAutre
Se lave..../ Personnal care..*

Seul/ AloneAvec supervision / With supervisionAvec aide / With helpDoit être lavé / Must be washesAutre
Va à la toillete.../ Go to the toilet...*

Seul / AloneAvec supervision / With supervisionAvec aide pour s'essuyer / With help wiping offDoit être essuyé / Must be wipe offAutre
Se brosse les dents.../ Teeth brushing...*

Seul / AloneAvec supervision / With supervisionAvec aide / With helpDoit être lavé / Must be washesAutre
Peut participer à la baignade ? / Can participate in swimming activity ?*

Oui / YesNon / NoAutre
Acceptez-vous que le Camp Canak utilise des photographies ou des images vidéos du campeur lors de son séjour à des fins de promotion? /Do you agree that Camp Canak uses pictures or videos of the camper during it's stay for promotion purposes ?*

Oui/ YesNon/No
Paiement camp de répits/ Respites camp 2024-2025

Voici le montant à débourser pour une fin de semaine ou semaine de répit 2024-2025.Nous vous remercions à l'avance et au plaisir de vous voir! Tout frais payé seront rembourser complètement advenant une annulation dans le délais accordé (30 jours) ou en raison d'une annulation de sessions du à la COVID-19.Le dépôt doit être payer automatiquement lors de l'inscription sans quoi la place du campeur ne sera pas réservé. Le dépôt sera aussi conservé s'il dépasse le délais accordé. /Here are the program fees for our respite weekend and respite week 2024-2025 sessions. We thank you in advance and can't wait to see you! Any fees paid will be fully refunded in the event of a cancellation within the time allowed (30 days) or due to a cancellation of sessions due to COVID-19.The deposit must be paid automatically when you register, otherwise the camper's place will not be reserved. The deposit will also be retained if it exceeds the time allowed.
Mes produits/ Products- Il est obligatoire de payer le dépôt lors de l'inscription/ It is mandatory to pay the deposit fee when you register*
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Dépot/Deposit Paypall$50.00CAD
Fin de semaine de répit/Week-end respite program

Paypall $582.33CAD
Fin de semaine de répits / Weekend respite program

Dépot/Deposit Paypall$150.00CAD
Semaine de répits / week long respite program

Paypall $900.00CAD
Semaine de répits / Week long respite program

Transfert Interact/Interact Transfer$ GratuitCAD
Veuillez entrer le courriel suivant pour effectuer le paiement interact : info@campcanak.com Question : camp Réponse : canak / Please enter the info@campcanak.com as the recipient email address to receive the payment. Enter "camp" as the question and "canak" as the answer.

Chèque/ check$ GratuitCAD
Chèque libellé au nom de : Camp Canak inc. À noter : il serait important de poster le chèque une semaine avant la date prévue du séjour du campeur. / Check payable to: Camp Canak inc. Note: Please send the check in the mail the week prior to the camper's arrival date.

Développement social/ Social development$ GratuitCAD
S'il vous plaît , indiquez dans l'espace commentaire le courriel , le numéro de téléphone et le nom de la personne responsable du campeur / Please indicate in the comment box below the name, number and email address of the person you work with at social development.

Besoin d'aide financière(subvention)/ needs financial help$ GratuitCAD
Un formulaire avec les détails vous sera transmis par courriel / An additional form will be sent to you by email.

Total $0.00CAD
Commentaire/Comments
Explication du programme et responsabilités du client

Les camps en ligne Canak offrent des activités diversifiées pour tous les groupes d'âge sur une base annuel.

Notez que le Camp Canak pourra mettre fin en tout temps à l'inscription du participant si celui-ci présente des comportements ou propos agressifs, déplacés ou haîneux sur les lieux du Camp et ce, sans remboursement du séjour.

Notez que le Camp Canak pourra mettre fin en tout temps à l'inscription si le participant démontre des signes indicateurs de la Covid-19. Un arrangement pourra par la suite être pris avec la direction pour le remboursement.

Veuillez lire attentivement les thermes et conditions du Camp Canak et son code de vie cliquez ici.

Je déclare que que les informations inscrites dans le présent formulaire sont exactes et que j'accepte les thermes et conditions du Camp Canak.

Program information and client responsibilities

Camp Canak offer diverse activities for all age groups and all year around services.

Note that Camp Canak may end the participant's registration at any time if he or she exhibits aggressive, inappropriate or hateful behavior or remarks on the Camp site, the're will be no refound on the program if so.

Note that Camp Canak may end registration at any time if the participant shows signs of Covid-19. An arrangement can then be made with the management for the reimbursement.

Please read Please read the terms and conditions of Camp Canak and its code of life by click here.

I declare that the information entered in this form is correct and that I accept the terms and conditions of Camp Canak.
J'atteste avoir lu et compris tous les termes et conditions du Camp Canak incluant la pièce jointe et je déclare que toutes les informations inscrites dans le présent formulaire sont exactes. / I agree that i've read and understand all the terms and conditions of Camp Canak including the document linked and I declare that all the informations contained in this registration form are accurate.*

Oui/Yes
Confirmation

EN ACCEPTANT L'ENVOI DE CE FORMULAIRE , VOUS SIGNIFIEZ, COMME SI VOUS APPOSERIEZ VOTRE SIGNATURE SUR LE DOCUMENT, QUE LES INFORMATIONS CI-HAUT MENTIONNÉS SONT VÉRIDIQUE./ BY ACKNOWLEDGING AND SIGNING BELOW, I AM DELIVERING AN ELECTRONIC SIGNATURE THAT WILL HAVE THE SAME EFFECT AS AN ORIGINAL MANUAL PAPER SIGNATURE
Signature

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