SALT Outreach Youth and Young Adult Referral Form

SALT Outreach's Youth and Young Adult Referral Form
Thank you for your interest in our services. Our SALT team looks forward to connecting with you.

Please complete this form if you are a youth or young adult between the ages of 16-24 or if you are seeking to connect a youth or young adult to services.

Please indicate the best way to get in contact with you. If you do not have any contact information, please indicate the best area to locate you and a team member will attempt to reach you!
Name (Nombre):*

First NameLast Name
Preferred Name (Nombre Preferido):
Date of Birth: I verify that I am 16–24 years old (Fecha de Nacimiento: Verifico que tengo entre 16 y 24 años) *

MonthDayYear
Date
Gender Identity (Identidad de género):

Male/HombreFemale/MujerTransMale/Hombre TransTransFemale/Mujer TransGenderqueer/Gender Nonconforming/ Género no ConformeDecline to answer/ Negarse a ResponderOther/ Otro
Preferred pronoun (Pronombres Preferidos):
What County Do You Reside In? (Please be advised that participants must be a resident within the Tri-County Area). ¿En qué condado reside? (Tenga en cuenta que los participantes deben ser residentes del área de los tres condados).*

Orange CountySeminole CountyOsceola County
Contact Information (Información del Contacto)*
Where did you sleep last night? (Please include address or if on the street please include specific intersections or identifying markers) ¿Dónde dormiste anoche? (Por favor incluye la dirección o, si fue en la calle, incluye intersecciones específicas o puntos de referencia identificativos)*
Are you currently experiencing violence in the place that you are staying?(¿Actualmente estás experimentando violencia en el lugar donde te alojas?)

YesNo
Will you have to leave your current dwelling within 14 days? (¿Tendrá que abandonar su vivienda actual dentro de 14 días?)*

YesNoUnsure
What services are you seeking? (Please select all that apply) (¿Qué servicios está buscando? (Por favor, seleccione todos los que correspondan)*

Case Management/ Gestión de Casos?Mental Health/ Servicios de Salud MentalShowers/ DuchaLaundry/ LavanderíaStorage/ AlmacenamientoMail/ Correo PostalClothing/ RopaFood/ ComidaCharging/ Servicios de CargaAccess to Computers/ Acceso a ComputadoraSkills Training/ Capacitación de HabilidadesSpiritual Support/ Apoyo EspiritualA Community of Friends/ Una Comunidad de AmigosOther
Summary of current needs (Resumen de las necesidades actuales)
Additional information that you would like to share? (Información adicional que le gustaría compartir?)
Form Completed by ? (Formulario completado por?)
If you are a young adult completing this form, were you referred by an organization?Si usted es un adulto joven que completa este formulario, ¿fue referido por alguna organización?)*

YesNo
What is the name of the organization that referred you? (¿Cuál es el nombre de la organización que le refirió?)
Please indicate the name & contact information of person completing this form if it's being completed by someone other than the youth/Young adult (Indique el nombre y la información de contacto de la persona que completa este formulario si lo completa otra persona que no sea el joven/adulto joven)
Date Completed (Fecha Completada):*

MonthDayYear
Date
Should be Empty:

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