แบบฟอร์มข้อมูลของผู้รับบริการ

ประวัติส่วนตัวเกี่ยวกับสุขภาพ Personal Physical Health History
ส่วนสูง Your Height**
น้ำหนัก Your Weight**

น้ำหนักมีการเปลี่ยนแปลงหรือไม่ Changes in weight?**

	Yes มี	No ไม่มี
มีสัญญาณบ่งบอกว่าน้ำหนักเพิ่ม? Signs of weight gain?
มีสัญญาณบ่งบอกว่าน้ำหนักลด? Signs of weight loss?

ตรวจสุขภาพโดยละเอียดครั้งล่าสุดเมื่อ (เดือน/ปี) Last Complete Physical Exam (mm/yy)**
ชื่อแพทย์ Physician's Name**
รายการปัญหาสุขภาพที่ได้รับการวินิจฉัยจากแพทย์ หรือปัญหาทางสุขภาพอื่นๆที่คุณทราบอยู่แล้ว ทั้งในอดีตและปัจจุบัน หากไม่มี ให้ระบุว่า "ไม่มี" List any past or present medical problems that doctors or you are aware of. If none, indicate n/a.**
การผ่าตัดหรือการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลที่เราควรรับรู้ เพื่อเป็นข้อมูลประกอบในการบำบัดรักษาของคุณ หากไม่มี ให้ระบุว่า "ไม่มี" List surgeries and hospitalizations that you believe are important for us to know. If none, indicate n/a.**
กรุณาระบุรายชื่อยาตามใบสั่งแพทย์และยาที่คุณซื้อเองตามร้านขายยา รวมทั้งยาคุมกำเนิด, วิตามิน, และยาประเภทสูดดมต่าง ๆ อย่างละเอียด หากไม่มี ให้ระบุว่า "ไม่มี" List prescribed & over-the-counter drugs you currently take, including birth control, vitamins, herbal remedies, inhalers, etc. If none, indicate n/a.**
กรุณาระบุรายละเอียดการแพ้หรือดื้อยา หากไม่มี ให้ระบุว่า "ไม่มี" List allergies or adverse reactions to any medication. If none, indicate n/a.**
ข้อมูลเกี่ยวกับการนอนหลับ Sleep Pattern
จำนวนชั่วโมงการนอนแต่ละคืน Number of hours sleep per night**
ปกติข้าพเจ้าใช้ยานอนหลับ I regularly use sleeping medication

ใช่ Yesไม่ No
อธิบายการเปลี่ยนแปลงเกี่ยวกับการนอนหลับของคุณ หากไม่มี ให้ระบุว่า "ไม่มี" Describe any changes in your sleep patterns. If none, indicate n/a.**

	(0) ไม่มีอาการ None - Not at all	(1) แทบจะไม่มีเลย, น้อยกว่าหนึ่งวันหรือสองวัน Slight - Rare, less than a day or two days	(2) เล็กน้อยหรือหลายวัน Mild - Several days	(3) ปานกลางหรือมากกว่าครึ่งหนึ่งของสัปดาห์ Moderate - More than half the days	(4) รุนแรงหรือเกือบทุกวัน Severe- Nearly every day
1. ไม่มีความสนใจหรือไม่มีความสุขในการทำสิ่งต่าง ๆ? Little interest or pleasure in doing things?
2. รู้สึกหดหู่ ซึมเศร้า หรือสิ้นหวัง? Feeling down, depressed, or hopeless?

	(0) ไม่มีอาการ None - Not at all	(1) แทบจะไม่มีเลย, น้อยกว่าหนึ่งวันหรือสองวัน Slight - Rare, less than a day or two days	(2) เล็กน้อยหรือหลายวัน Mild - Several days	(3) ปานกลางหรือมากกว่าครึ่งหนึ่งของสัปดาห์ Moderate - More than half the days	(4) รุนแรงหรือเกือบทุกวัน Severe- Nearly every day
4. นอนน้อยกว่าปกติ แต่ยังมีพลังงานมาก? Sleeping less than usual, but still have a lot of energy?
5. ริเริ่มทำหลากหลายโครงการ มากกว่าปกติ หรือมีพฤติกรรมเสี่ยงมากกว่าปกติ? Starting lots more projects than usual or doing more risky things than usual?

	(0) ไม่มีอาการ None - Not at all	(1) แทบจะไม่มีเลย, น้อยกว่าหนึ่งวันหรือสองวัน Slight - Rare, less than a day or two days	(2) เล็กน้อยหรือหลายวัน Mild - Several days	(3) ปานกลางหรือมากกว่าครึ่งหนึ่งของสัปดาห์ Moderate - More than half the days	(4) รุนแรงหรือเกือบทุกวัน Severe- Nearly every day
6. รู้สึกประหม่า, วิตกกังวล, หวาดกลัว, กลุ้มใจ หรือมีอารมณ์ขึ้นง่าย? Feeling nervous, anxious, frightened, worried, or on edge?
7. รู้สึกตื่นตระหนกหรือกลัว? Feeling panic or being frightened?
8. หลีกเลี่ยงสถานการณ์ที่ทำให้รู้สึกวิตกกังวล? Avoiding situations that make you anxious?

	(0) ไม่มีอาการ None - Not at all	(1) แทบจะไม่มีเลย, น้อยกว่าหนึ่งวันหรือสองวัน Slight - Rare, less than a day or two days	(2) เล็กน้อยหรือหลายวัน Mild - Several days	(3) ปานกลางหรือมากกว่าครึ่งหนึ่งของสัปดาห์ Moderate - More than half the days	(4) รุนแรงหรือเกือบทุกวัน Severe- Nearly every day
9. ความเจ็บปวดที่ไม่สามารถอธิบายสาเหตุได้ (เช่น ปวดศีรษะ, หลัง, ข้อต่อ, ท้อง, ขา)? Unexplained aches and pains (e.g., head, back, joints, abdomen, legs)?
10. รู้สึกว่าอาการเจ็บป่วยของคุณไม่ได้รับการเอาใจใส่อย่างจริงจังเพียงพอ? Feeling that your illnesses are not being taken seriously enough

	(0) ไม่มีอาการ None - Not at all	(1) แทบจะไม่มีเลย, น้อยกว่าหนึ่งวันหรือสองวัน Slight - Rare, less than a day or two days	(2) เล็กน้อยหรือหลายวัน Mild - Several days	(3) ปานกลางหรือมากกว่าครึ่งหนึ่งของสัปดาห์ Moderate - More than half the days	(4) รุนแรงหรือเกือบทุกวัน Severe- Nearly every day
12. ได้ยินเสียงที่คนอื่นไม่สามารถได้ยิน เช่น ได้ยินเสียงพูด แม้ว่าไม่มีใครอยู่ใกล้ๆ แถวนั้น? Hearing things other people couldn’t hear, such as voices even when no one was around?
13. รู้สึกว่ามีคนได้ยินความคิดของคุณ หรือคุณได้ยินสิ่งที่คนอื่นกำลังคิดอยู่? Feeling that someone could hear your thoughts, or that you could hear what another person was thinking?

	(0) ไม่มีอาการ None - Not at all	(1) แทบจะไม่มีเลย, น้อยกว่าหนึ่งวันหรือสองวัน Slight - Rare, less than a day or two days	(2) เล็กน้อยหรือหลายวัน Mild - Several days	(3) ปานกลางหรือมากกว่าครึ่งหนึ่งของสัปดาห์ Moderate - More than half the days	(4) รุนแรงหรือเกือบทุกวัน Severe- Nearly every day
16. มีความคิดที่ไม่พึงประสงค์ สิ่งรบเร้าจิตใจ หรือภาพที่เข้ามาในใจของคุณซ้ำๆ อย่างต่อเนื่อง? Unpleasant thoughts, urges, or images that repeatedly enter your mind?
17. รู้สึกอยากทำพฤติกรรมบางอย่าง หรือมีความคิดซ้ำๆ ครั้งแล้วครั้งเล่า? Feeling driven to perform certain behaviors or mental acts over and over again?

	(0) ไม่มีอาการ None - Not at all	(1) แทบจะไม่มีเลย, น้อยกว่าหนึ่งวันหรือสองวัน Slight - Rare, less than a day or two days	(2) เล็กน้อยหรือหลายวัน Mild - Several days	(3) ปานกลางหรือมากกว่าครึ่งหนึ่งของสัปดาห์ Moderate - More than half the days	(4) รุนแรงหรือเกือบทุกวัน Severe- Nearly every day
19. ไม่รู้ว่า แท้จริงแล้ว คุณเป็นใคร หรืออะไรเป็นสิ่งที่คุณต้องการจริง ๆ ในชีวิต? Not knowing who you really are or what you want out of life?
20. ไม่รู้สึกใกล้ชิดกับผู้คน หรือไม่สนุกกับความสัมพันธ์ที่คุณมี? Not feeling close to other people or enjoying your relationships with them?

	(0) ไม่มีอาการ None - Not at all	(1) แทบจะไม่มีเลย, น้อยกว่าหนึ่งวันหรือสองวัน Slight - Rare, less than a day or two days	(2) เล็กน้อยหรือหลายวัน Mild - Several days	(3) ปานกลางหรือมากกว่าครึ่งหนึ่งของสัปดาห์ Moderate - More than half the days	(4) รุนแรงหรือเกือบทุกวัน Severe- Nearly every day
21. ดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ อย่างน้อย 4 แก้ว ในวันเดียว? Drinking at least 4 drinks of any kind of alcohol in a single day?
22. สูบบุหรี่ ซิการ์ เสพใบยาสูบ (เช่น สูดผงใบยาสูบ หรือเคี้ยวใบยาสูบ)? Smoking any cigarettes, a cigar, or pipe, or using snuff or chewing tobacco?
23. ใช้ยาต่างๆ ตามที่กล่าวไว้ด้านล่าง ด้วยตัวคุณเองโดยที่ไม่ได้รับการสั่งใช้จากแพทย์ ในปริมาณมากกว่าหรือนานกว่าที่ระบุไว้ในคำสั่งใช้จากแพทย์ [เช่น ยาแก้ปวด (เช่น Vicodin) ยากระตุ้น (เช่น Ritalin หรือ Adderall) ยาระงับประสาท หรือยากล่อมประสาท (เช่น ยานอนหลับ หรือ Valium) หรือยาเสพติด ประเภทกัญชา โคเคน หรือแคร็ก) ยาเสพติดในสถานบันเทิง (เช่น ยาอี (ecstacy) หรือยาเลิฟ) ยาหลอนประสาท (เช่น แอลเอสดี ) เฮโรอีน สารสูดดม หรือ ตัวทำละลาย (เช่น กาว) หรือ สารเสพติดเมทแอมเฟตามีน หรือยาไอซ์ เมทแอมเฟตามีน (เช่น ยาบ้า หรือ ยา speed)? Using any of the following medicines ON YOUR OWN, that is, without a doctor’s prescription, in greater amounts or longer than prescribed [e.g., painkillers (like Vicodin), stimulants (like Ritalin or Adderall), sedatives or tranquilizers (like sleeping pills or Valium), or drugs like marijuana, cocaine or crack, club drugs (like ecstasy), hallucinogens (like LSD), heroin, inhalants or solvents (like glue), or methamphetamine (like speed)]?

แบบฟอร์มข้อมูลของผู้รับบริการ - Client Information Form